超声联合凝血检测对老年髋部骨折患者术后深静脉血栓形成的预测价值*

尚 昆,王鹏飞，付亚辉,王 虎，张 红，孙健平 ，柯 超，田 丁 张 堃△

1.西安医学院含光北路校区 (西安 710068),2.西安交通大学医学院附属红会医院创伤骨科 (西安 710054) 3.西安交通大学医学院附属红会医院超声二室 (西安 710054)

超声联合凝血检测对老年髋部骨折患者术后深静脉血栓形成的预测价值*

尚 昆1,王鹏飞2，付亚辉2,王 虎2，张 红3，孙健平1，柯 超2，田 丁2张 堃2△

1.西安医学院含光北路校区 (西安 710068),2.西安交通大学医学院附属红会医院创伤骨科 (西安 710054) 3.西安交通大学医学院附属红会医院超声二室 (西安 710054)

*陕西省自然科学基金资助项目(2014JM2-8183)

陕西省中医药管理局课题(15-LC057)

陕西省科技厅重点研发计划项目(2017ZDXM-SF-009)

△通讯作者

目的：探讨超声联合凝血指标检测对老年髋部骨折患者术后深静脉血栓形成的预测价值。方法：收集老年髋部骨折患者临床资料332例，根据术后超声检查结果分为深静脉血栓组(DVT组)141例和非深静脉血栓组(非DVT组)191例，对比分析两组入院时、术前1 d、术后1、3、5 d凝血相关指标。结果：经超声确诊DVT141例，发生率42.47%，其中左侧116例，右侧25例；完全充填92例，不完全充填49例；累及股浅静脉2例，腘静脉18例，腘静脉合并胫后静脉9例，腓静脉16例，肌间静脉96例。DVT组术后第1、3d 血浆纤维蛋白及D-二聚体水平和非DVT组相比差异均具有统计学意义(P<0.05)；DVT组7例患者术后出现患肢皮温升高，挤压腓肠肌出现疼痛，134例患者无典型DVT临床表现，所有患者均未出现PE症状。结论：老年髋部骨折患者术后DVT以肌间静脉为主，对于术后1、3 d Fib及D-D同时升高，并发DVT风险较大，应引起临床医师的重视，临床中超声联合动态监测凝血纤溶指标，有助于术后DVT的早期诊断。

深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis,DVT)是骨科大手术后常见的并发症之一，文献报道其发病率为12.33%[1]。老年人由于骨质疏松、身体协调性下降、轻微扭转暴力导致髋部骨折患者逐渐增多，术后长期卧床、肌泵收缩功能减退，血液瘀滞等原因使老年髋部骨折患者成为DVT的好发人群。如何对DVT做到早期诊断，对于老年骨折患者意义重大。本文通过分析老年髋部骨折患者凝血检测及超声检查结果，探讨其对术后DVT的预测价值。

对象和方法

1 研究对象 收集2014年9月至2016年10月诊治的332例患者资料。纳入标准：①髋部周围骨折 ②年龄≥60岁 ③受伤时间<3周 ④伤前未行持续抗凝治疗者。排除标准：①病理性骨折 ②抗凝药物使用禁忌证(肝硬化、肾功能不全等) ③血液系统疾病及VTE病史者 ④术前确诊DVT患者。根据术后超声结果将患者分为深静脉血栓组(DVT组)141例和非深静脉血栓组(非DVT组)191例。本研究经本单位伦理委员会批准，所有患者入院时均签署知情同意书。

2 研究方法 收集两组患者年龄、性别、体重指数(BMI)、骨折部位、凝血检测等资料。根据指南建议[2]，所有住院患者入院即进行血栓风险评估并给予足底静脉泵物理预防治疗，排除抗凝禁忌后皮下注射低分子肝素钙(LMWH) 4100IU，1次/d，用药期间检测血小板计数，术前12 h停药，术后12 h伤口无明显出血，拔除引流管时再次给药。 所有患者均行手术治疗，手术方式包括股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、动力髋螺钉(DHS)，人工髋关节置换。期间鼓励患者进行股四头肌等长收缩锻炼，术后第3 d行双下肢静脉彩色多普勒超声检查。住院期间严密观察并记录两组患者有无皮肤颜色改变、浅表静脉迂曲，下肢异常肿胀，Homans征等临床表现；当出现胸痛、呼吸困难、顽固性低氧血症时高度怀疑急性PE，行螺旋CT肺动脉造影用以诊断。

3 凝血检测 患者入院1h内行血浆纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体(D-dimer,D-D)检测，我院使用CA1500全自动血凝仪(希森美康公司 日本)，凝血系列采用免疫比浊法进行检测，D-D≥500mg/L 为实验室阳性；Fib正常范围为2～4 g/L。

4 DVT超声诊断标准和分类 采用ACU-SONSequoia 512彩色多普勒超声仪器(西门子 德国)进行检测，以Dauzat[3]等人提出标准诊断下肢DVT：①管腔内有实质性回声；②静脉血管不能被压瘪；③血栓处彩色和脉冲多普勒超声缺乏自主性或激惹性血流。分类标准：以腘静脉为界，以上(腘静脉、股浅静脉、股静脉、髂静脉)为近端，以下(肌间静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉)为远端，记录超声检查结果。

结 果

1 一般资料 DVT组141例，男43例，女98例，平均年龄(76.9±8.2)岁，其中转子间骨折65例、股骨颈骨折76例；非DVT组191例，男66例，女125例，平均年龄(77.5±8.4)岁，转子间骨折101例、股骨颈骨折90例。两组患者一般资料、骨折类型及手术方式方面比较无统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 实验室检查相关指标对比 两组患者入院时D-D及Fib水平即达高峰，至术前1 d水平下降；入院及术前1 d、术后5 d两组Fib和D-D相比差异无统计学意义 (P>0.05)；术后1、3 d两组Fib和D-D相比差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组实验室检查相关指标比较

3 超声结果及临床表现 术后经超声诊断DVT 141例，发生率42.47%。其中左侧116例(82.27%)，右侧25例(17.73%);完全充填92例，不完全充填49例;累及静脉包括股浅静脉2例(1.42%)、 腘静脉18例(12.77%)、腘静脉合并胫后静脉9例(6.38%)、腓静脉16例(11.35%)、肌间静脉96例(68.09%)。2例合并股浅静脉血栓患者，术后转入介入科置入可回收型下腔静脉滤器，并进行抗凝治疗，其余139位患者继续给予原治疗方案。7例患者术后出现下肢皮温升高，挤压腓肠肌出现疼痛，超声提示血栓位于肌间静脉(3例)和腘静脉合并胫后静脉(4例)，其余134例患者无典型DVT临床表现，所有患者均未出现PE症状。

讨 论

随着老龄化社会的来临，老年髋部骨折发生率逐渐增高。对于股骨颈和粗隆间骨折的治疗，目前以手术治疗为主，旨在尽快恢复患者髋关节功能，早日活动，从而减少卧床并发症的发生。术前根据患者年龄、伤前活动情况及合并症进行综合评估，方可实施手术。静脉血栓栓塞性疾病(VTE)是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，包括DVT和PE。DVT和PE为VTE在不同部位、不同阶段的不同表现形式。DVT的典型临床表现为患肢皮温升高、异常肿胀、活动患肢出现剧烈疼痛，血栓部位压痛等，若血栓脱落，随血流回流并堵塞肺动脉及其分支，可导致PE，致死率较高；后期血栓机化，出现难治性水肿、腿部溃疡等严重并发症，称为血栓后综合征(Postthrombotic syndrome，PTS)。但在临床上，患者常因肢体肿胀、疼痛等掩盖了DVT本身症状，以无症状或症状轻微的DVT最为常见，极易造成临床漏诊。髋部周围骨折患者术后因长期制动血流瘀滞、血管炎性反应等多种因素导致血液处于高凝状态，常导致并发DVT。目前对于DVT的预防，在采取基本预防的基础上结合药物及物理预防。本研究中，所有患者入院时立即进行发生血栓风险评估、排除抗凝禁忌后给予药物治疗，同时辅以物理预防治疗，但术后仍有42.47%的病例发生了DVT，其中近端血栓20例、混合血栓9例、远端血栓112例。因此，有必要通过现有检测手段，早期发现DVT，并尽早干预。

Fib又称凝血因子I，是一种由肝细胞生成的急性反应蛋白，在血浆中含量最高。Fib和D-D是临床判定人体凝血和纤溶功能活性的常用检测指标[4]，Fib在凝血酶的作用下，可转变为纤维蛋白单体，交织成网，促进血栓形成。D-D是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的特异肽段，D-D及Fib水平增高提示体内存在继发性纤溶亢进和血栓形成[5]，近年来临床上广泛使用D-D进行血栓性疾病的诊断，但D-D水平科受外伤、炎症、肿瘤、严重感染、肝脏疾病、高龄等多种因素影响，特异性较差。本研究结果显示，术后两组患者D-D检测值均大于正常值 , 但并非所有患者均产生血栓，与正常值相比 , 两组D-D均于术后1 d达到峰值 , 术后3 d、5 d逐渐回落。两组患者Fib水平于术后1 d逐渐上升，术后3 d达到高峰，5 d逐渐回落，术后D-D及Fib均未达到正常值。术后第1、3 d，DVT组患者凝血指标中Fib及D-D与非DVT组相比，差异具有统计学意义(P<0.05)，其中以D-D变化最为显著.DVT组患者术后Fib及D-D处于较高水平，对于老年髋部骨折手术患者术后D-D值高水平的同时存在Fib值增高，说明术后患者体内凝血、纤溶及抗凝系统仍处于失衡状态，血栓形成几率较大，术后第1、3d是DVT形成的高危时期。两组患者入院时及术前1d、术后5d D-D、Fib相比均无统计学差异(P>0.05)，可能与伤后及时就诊并进行DVT预防性治疗有关。创伤、长时间手术、术中输血、术后长期制动等多种因素可导致人体的凝血、抗凝及纤溶系统失衡，骨折发生后，损伤部位临近区域的血管完整性遭到破坏，血管内皮细胞暴露出组织因子，后者与前转变素稳定因子活化型(FVIIa)相结合生成FVIIa-组织因子复合物，从而激活外源性凝血途径。老年患者下肢肌泵收缩功能减退、血流瘀滞，使得下肢DVT发生率大大增加。

对于下肢DVT的影像学诊断，包括静脉多普勒超声检查、静脉造影及磁共振血管造影，目前公认诊断下肢DVT的金标准是静脉造影[6]，磁共振血管造影能够显示血管和血流信号特征，可对血管解剖进行分析，并且可以提供血液流速及血管功能等方面信息，但造影均属于有创检查，价格较昂贵、甚至存在诱发DVT等缺点，本研究并未采用。DVT患者典型症状包括浅表静脉迂曲，下肢异常肿胀、皮肤颜色改变、Neuhof征及Homans征等临床表现，但大多数患者早期症状隐蔽，创伤、手术及术后制动等因素造成大多数患者肢体肿胀、疼痛，从而易与DVT临床表现相混淆，仅凭临床症状难以对DVT进行早期确诊。彩色多普勒超声因其操作简便、无创、可重复，能清晰显示静脉血流变化及血管解剖，可观察血管腔再通等优点被广泛应用于血栓性疾病的诊断中。文献报道[7]超声对DVT诊断的敏感性在88%～98%之间，特异性可达97%以上。也有研究[8]认为超声对诊断远端DVT的敏感性较低，不到50%，可能会漏诊20%无症状性肌间静脉血栓。本研究结果显示，332例老年髋部骨折患者术后经超声确诊DVT141例，发生率42.47%，以肌间静脉为主，高于既往文献报道。我们认为由于临床医师的重视和检测水平的不断提高，使得许多没有明显症状的DVT被确诊。静脉超声诊断下肢DVT有其优越性，对围术期患者制定治疗方案、评估治疗效果有重要意义。但下肢静脉超声不恰当的检查手法可造成血栓脱落，导致PE的发生。

老年髋部骨折患者术后并发DVT以肌间静脉为主，住院期间动态观察D-D及Fib水平。对于术后1、3d Fib及D-D同时升高，并发DVT风险较大，应引起临床医师的重视，及时行双下肢静脉超声检查用以确诊，临床中超声联合动态监测凝血纤溶指标，有助于术后DVT的早期诊断。

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(收稿：2017-06-15)

髋骨折 手术后并发症 静脉血栓形成/诊断 超声检查，多谱勒，彩色 纤维蛋白/分析 @D-二聚体 预测

R445.1

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10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.008