某院临床静脉输液不合理处方分析

陈建华

静脉用药调配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services,简称“静配中心”）是指在参照国际标准、根据药物特性从而设计的独立操作环境下，经过具有相应业务水平的药师审核的处方由受过专业培训的药学技术人员严格按照标准操作流程进行静脉营养液、肿瘤化疗药物和抗生素等静脉药物的混合调配，为临床提供优质药学服务的机构。某院2014年建立静脉用药调配中心，目前日平均调配量为5000多袋，本研究对该院2017年1—6月临床静脉输液不合理处方进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源采用回顾性分析方法，某院静脉配置中心2017年 1—6月审方不合理处方。收集某院2017年1—6月静脉用药调配中心药师审方记录，对审方时出现不合理用药的处方记录进行统计分析。

1.2 研究方法根据《中华人民共和国药典——临床用药须知》《抗菌药物临床应用指导原则》《马尔代丁药典》及药品说明书，通过软件审方系统对临床静脉用药医嘱进行审核，对发现的不合理处方按溶媒选择不当、给药浓度不当、配伍不合理进行归类，分析相关数据，为临床合理用药提供理论依据。

2 结果

共收集不合理用药处方519例，其中急诊病区不合理医嘱26例，心血管外科区21例，产科区29例，妇科区22例，中医肝肠科27例，肝胆外科16例，骨科一区12例，骨科二区20例，骨科三区18例，神经外科18例，神经内一科36例，神经内二科21例，神经内三科19例，消化内科29例，呼吸内科17例，心内科一区19例，心内科二区19例，儿科15例，肾内科18例，血液科20例，耳鼻喉科19例，肿瘤科一区29例，肿瘤科二区20例，内分泌科12例，其他科室15例。临床不合理用药统计发现，溶媒选择不当处方194例，占不合理处方37.4%；给药浓度不当305例，占不合理处方58.8%；配伍不合理用药处方15例，占不合理处方2.9%；其他5例，占不合理处方1.0%。

2.1 溶媒选择不当经分析，194例因溶媒选择不当处方中，以参附注射液、丹红注射液、脱氧核苷酸钠注射液和注射用盐酸溴己新为主，占到总溶媒选择不当处方数的85.6%，见表1。

表1 194例溶媒选择不当处方情况统计

2.2 给药浓度不当给药浓度不当多为中药注射剂，涉及品种主要有艾迪注射液、香菇多糖注射液、注射用益气复脉、苦碟子注射液、参附注射液等，其中艾迪注射液、香菇多糖注射液和注射用益气复脉三种占到总给药浓度不当处方数的74.9%，见表2。

2.3 配伍不合理根据药品说明书和注射药物配伍禁忌表，发现以下药物存在配伍不当情况：肌苷注射液与维生素B6、维生素B6与复方氯化钠注射液、丙氨酰谷氨酰胺与转化糖电解质注射液、脂溶性维生素水针（Ⅱ）与转化糖电解质、注射用两性霉素B与胰岛素、地塞米松与甘露醇，罗红霉素与阿奇霉素则属重复用药配伍，见表3。

表2 305例给药浓度不当处方情况统计

表3 15例配伍不当处方统计

3 分析与讨论

3.1 溶媒选择不合理临床发现，药物与不合适的溶媒混合后可能会发生理化反应，造成药物的结构发生变化，影响药物的溶解度，这些变化不但会导致药效受到破坏，甚至还可能引起不良反应。比如，阿莫西林克拉维酸钾注射液的溶媒只能是0.9%氯化钠注射液，但是如果与含有葡萄糖、葡聚糖的溶液混合会导致其结构不稳定，易出现沉淀或者结晶，而在中性溶液中性质比较稳定；泮托拉唑为质子泵抑制剂，在酸性环境中其化学结构容易发生变化，稳定性降低，出现聚合和变色等现象，所以也常用中性溶液0.9%氯化钠注射液进行稀释。

中药注射剂溶媒选择不合理涉及品种主要有参附注射液、丹红注射液、红花注射液、大株红景天注射液、肾康注射液、生脉注射液等。由于中药注射剂成分比较复杂，所含蛋白质、酶等大分子物质，当遇到钠离子等电解质时容易析出，因此不适宜选择含有电解质的溶媒，比如0.9%氯化钠注射液、复方氯化钠注射液等，而应选用没有离子的葡萄糖注射液或木糖醇注射液[1]。同时，中药注射剂大部分都是偏酸性的，而5%葡萄糖注射液的pH在3.2～5.5，也是偏酸性，他们之间的酸碱性接近，因此大多中药注射剂在5%葡萄糖注射液中比较稳定。

化疗药物溶媒选择不合理主要涉及品种有紫杉醇脂质体、注射用吡柔比星、注射用奈达帕、注射用依托泊苷等。紫杉醇脂质体不能使用0.9%氯化钠注射液或其他中性溶媒进行溶解稀释，只能用5%葡萄糖注射液以避免发生脂质体聚集[2]。依托泊苷在葡萄糖注射液中可能形成微粒沉淀、产气而失效，故使用0.9%氯化钠注射液进行稀释；吡柔比星也使用5%葡萄糖注射液溶解，因为其在0.9%氯化钠注射液中受pH值的影响可能导致效价降低或出现浑浊[3]。注射用奥沙利铂属于草酸铂，与氯化钠注射液合用，易于氯离子发生取代反应，同时进行水合反应，生成类似顺铂的二氨二氯铂及水化后的杂质，从而使其效价降低，增加其不良反应，因此奥沙利铂使用5%葡萄糖注射液进行稀释[4]。

另外，脑蛋白提取物的说明书上注明主要成分为氨基酸和多肽类物质，不能与氨基酸注射液在同一瓶中输注，可用250 ml 0.9%氯化钠注射液稀释后使用。脱氧核苷酸钠是一种遗传物质，与蛋白质结合形成核蛋白，与氯化钠合用会发生盐析作用，因此选用5%葡萄糖注射液作为溶媒。蔗糖铁注射液说明书中明确指出，其只能与0.9%氯化钠注射液相配合，故不能用葡萄糖稀释。多烯磷脂酰胆碱注射液说明书中明确指出严禁使用电解质溶液稀释，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释[5]。

3.2 给药浓度不当给药浓度不当的处方多为中药注射剂，涉及品种主要有艾迪注射液、香菇多糖注射液、注射用益气复脉、苦碟子注射液、参附注射液等。过高的药物浓度往往会影响药物的稳定性和治疗效果，增加药物的不良反应。临床上使用的药物一般是根据中国药典和药品说明书进行使用，如果用药剂量超说明书使用剂量或者最大安全剂量，易增加其不良反应的发生；但是如果用药剂量相对不足，又达不到目标治疗效果。例如，盐酸万古霉素由于浓度过大可引起耳毒性和肾毒性等不良反应，所以成人每日常用剂量为2 g，每天两次，而且给药速度不能高于每分钟10 mg。又有，注射用青霉素钠说明书的最高剂量为每日2000万单位，如果给药剂量过高，会引起痉挛、抽搐和精神障碍等脑病症状；5 ml蔗糖铁注射液最多只能稀释到100 ml 0.9%氯化钠注射液中，说明书明确指出，为了保证药物的稳定性，不允许将药液配成更稀的溶液[5]。

3.3 配伍不合理正确的药物配伍是保证临床疗效和安全性的重要影响因素。如果药物配伍不当，可能会影响治疗效果，还会引起严重的毒副反应。如磺胺类药物与碳酸氢钠配伍，容易析出磺胺结晶，其与氯化铵、氯化钙联合应用则可能会增加泌尿系统毒性作用。胰岛素与维生素 C配伍，可使胰岛素效价降低；由于胰岛素属于弱碱性药物，而维生素C是弱酸性药物，容易导致胰岛素失活，从而升高血糖，不利于钾进入心肌细胞。

3.4 其他不合理处方其他不合理医嘱处方共有5张，其中医嘱下达错误有4张，包括肌内注射下成静脉滴注与录入医嘱有误，比如0.9%氯化钠注射液200 ml使用1瓶录为2瓶；1张为医嘱理论上是正确的，但是在实际操作中是不能实现的，属于输液袋体积小于总输液体积的情况。

目前，该院静配中心PIVAS软件已经内嵌入了合理用药管理软件，可根据药品说明书和注射药物配伍禁忌表进行自动复筛查拦截，但是PIVAS审方工作目前仅局限于“审药”，对患者的生理、病理特点考虑尚不周全，尤其是特殊患者的特殊用药情况不能根据其个体特征进行审查，软件自动筛查往往出现漏洞。所以，静配中心设置审方组，组内人员可以对医嘱处方进行人工审核，但是审方组人员的临床知识水平参差不齐，为了确保配伍用药安全，针对审方组人员定期举行相关临床知识培训，以提高相关业务水平，促进临床合理用药。

综上所述，该院临床静脉输液存在一定的用药隐患，建立静配中心审方组进行人工审方，审方组药师能有效干预不合理处方，对促进临床安全、有效、合理用药发挥重大作用。

[1]李铁.静脉药物调配中心284例不合理处方分析[J].中国血液流变学杂质,2013,23(3)∶567-569.

[2]杨燕,周晓燕,赵培西,等.我院静脉药物配置中心常见不合理处方分析[J].中国药房,2011,22(42)∶3966-3968.

[3]刘晓东,杜晓明,郭善斌,等.药师在静脉药物配置中心审方工作中的价值与体会[J].中国药房,2007,18(7)∶554-555.

[4]毕瑞,沈立茹.我院细胞毒药物不合理应用的处方分析[J].中国药业,2011,20(18)∶45-46.

[5]杨亚鹏,彭昊帅,雷伟.我院静脉用药调配中心不合理医嘱分析[J].中国保健营养(上旬刊),2013,23(12)∶7270-7271.