窦道入路肾镜下治疗腹腔感染性窦道1例报告

赵言明 王少峰 赵阳亮

(河南省焦作市解放军第91中心医院普通外科，焦作 454003)

胰体尾联合脾脏切除术后易发生胰漏及腹腔感染，由于病灶位于腹腔深部，引流不畅，处理困难，同时病人在胰体尾联合脾切除手术的打击下抵抗力下降，再次手术清创身体承受力不佳，主管医生也顾虑重重，担心再手术引起并发症，进而引起医疗纠纷，尽量选择引流抗感染治疗，部分病人致腹腔窦道形成，长期不愈。本例车祸伤后行胰体尾联合脾脏切除，术后腹腔感染窦道形成1.5年不愈，采用肾镜经窦道清创治愈，现报道如下。

1 临床资料

男，44岁，已婚，农民。糖尿病3年，用胰岛素及口服降糖药控制血糖。1.5年前车祸伤及胰体尾及脾脏，在县医院气管插管全麻下行开腹胰体尾联合脾脏切除，脾窝放置2根乳胶引流管自左侧腹壁另戳孔引出，术后常规补液，应用奥美拉唑和奥曲肽预防应激性溃疡及胰漏。术后5 d开始进食。手术切口按期拆线。术后1周每天引流淡血性液体200～300 ml，1周后1根引流管无液体流出，术后10 d拔除，引流口自行愈合。另1根引流管引流液渐变浑浊，引流液淀粉酶1500 U/ml，细菌培养无细菌生长，诊断胰漏合并腹腔感染，继续引流并抗感染治疗1个月，引流液毎天量50～70 ml，浑浊，含絮状物。不能拔管，病人进食正常，无腹痛及发热，日常活动不受限，出院观察。引流液3～4个月不见减少，住当地中医院治疗1个月，抗感染及引流管冲洗仍无效，回家自行冲洗8个月无效，心情烦闷，1个前自行拔除引流管，毎天敷料湿透，引流口缩小，无其他不适。1天突然流出150～200 ml脓性液体，湿透衣裤，于2016年5月来我院治疗。查体：体温 36.5 ℃,上腹正中切口瘢痕，长约20 cm，左侧腹壁见直径1.5 cm引流口，边缘肉芽组织灰暗，挤压上腹部引流口流出浑浊液体。探针深入引流口15 cm。上腹无压痛，肝脾区无叩击痛。血常规：白细胞8.48×109/L,中性粒细胞比率33.52%，淋巴细胞比率59.31%,红细胞4.86×1012/L,血红蛋白140 g/L,血小板430×109/L,血清总蛋白73.98 g/L,白蛋白41.7 g/L，C反应蛋白41.52 mg/L，空腹血糖9.92 mmol/L。引流液淀粉酶阴性，普通细菌培养无菌生长。经窦道造影提示腹壁窦道深达后腹壁(图1)。术前诊断腹腔感染性窦道，2型糖尿病。窦道长期不愈拟行手术治疗。

仰卧位，术野消毒铺巾。1%盐酸利多卡因窦道口周围局部浸润麻醉。Wolf肾镜经窦道外口进入窦道，前列腺电切等渗冲洗液冲冼，循腔进镜，镜下见窦道根部由大小不同的3个腔隙组成，窦道壁肉芽组织表面絮状物较多，肉芽不新鲜，腔隙表面散在线头存留，线头被絮状物包埋，取石钳清除线头及絮状物，利用镜面边缘推刮窦道壁肉芽组织至出血、光滑，吸引器吸净血凝块，置入F22乳胶引流管引流。手术清除线头22个。术后控制血糖正常，应用头孢替安3 d。术后第1天引流淡血性20 ml，第2天引流15 ml，术后1周带管出院，术后8 d已无液体流出，术后20 d门诊经引流管造影显示窦腔明显缩小呈管状(图2)，造影2 d后拔除引流管，引流口3 d后自行愈合。随访3个月无复发，门诊腹部彩超提示窦道已完全闭合，病人现正常工作。

图1 术前窦道造影,窦腔不规则,腔隙大,分叉多图2 术后20 d窦道造影,窦腔明显缩小

2 讨论

胰体尾联合脾脏切除是胰体尾肿瘤、胃恶性肿瘤,胰脾外伤后常涉及的手术方式,术后并发症较多,其中胰漏的发生率达9%～34%[1]。漏出的胰液积聚在左上腹是引起腹腔感染及左膈下脓肿的主要原因，增加病人的痛苦和经济负担,延长住院时间,甚至导致病人死亡。同时，也是外科医生难以处理的并发症,再次手术是医患双方难以决断的难题。本例病人在胰漏、腹腔感染发生后选择抗感染、冲洗引流对症治疗，引流管难按期拔除，带管1.5年，形成慢性感染性窦道，由于窦道深达腹后部，涉及肠管、胃、腹后壁大血管，不能盲目操作探查。钳子、镊子也无法到达窦道深部，在对治疗无信心的情况下拔除引流管，病情恶化后再度住院治疗。考虑病人长达1.5年引流口不愈，外口脓性液体长期存在，估计窦道内有异物存在，拟行手术治疗。

浅表的腹壁窦道可在局麻后搔刮，清除肉芽或腐烂组织及全部线头，保持窦道清洁，并用抗生素溶液冲洗窦道，每日换药。对于复杂的腹壁窦道可采用扩大引流或手术切除处理[2]。李世宽等[3]认为确定性手术的原则要整块切除窦道或腔隙。秦环龙等[4]认为久治不愈的窦道，病程超过3个月应手术切除窦道及其周围瘢痕组织并缝合。

常规手术清创必定是大切口，接近窦道底部要大范围分离，手术困难，同时窦道壁器宫可能误伤，引起胃肠漏，大血管出血。本例窦道长期不愈的原因是线结太深,引流口太小,无法用常规器械通过引流清除,也不敢盲夹。受蔡守旺等[5]经皮肾镜治疗感染性胰腺坏死的启发，经与病人及家属沟通后，我们利用肾镜经现成的窦道进行探查。肾镜经窦道外口进入窦道，循腔进镜，氯化钠等渗液冲冼，浑浊液体冲出，视野清楚，利用肾镜通道清创，直视下清除窦道中感染线头(22个)及坏死组织，清创彻底。同时不影响窦道外组织，不产生新的创伤，规避产生重大并发症的可能，无麻醉风险，没有艰难的粘连分离过程，缩短手术时间及住院时间，术后当天进食，无新的切口，无再感染及切口裂开的风险，减轻病人的痛苦及经济负担。

腹壁窦道是腹部手术，特别是胃肠及胰腺手术后的常见并发症，困扰医患双方，长期换药治疗不愈的病人，不得以需要再手术治疗，我们对此病人尝试用肾镜经窦道通路治疗取得了意想不到的效果，外科同道遇到类似病人可以一试。

1 尚培中.远端胰腺切除术胰漏的三级预防策略.临床误诊误治,2014,27(4):75-76.

2 张桂涛.腹壁切口感染及窦道的处理与预防.中国医药指南,2011,9(8):8-9.

3 李世宽，李元博，彭新刚,等.难治性腹壁深部手术部位感染的确定性手术治疗.中华普外科手术学杂志(电子版),2009,3(2):540-543.

4 秦环龙，杨建军.换药与切口感染.中国实用外杂志，2006，26(1):36-37.

5 蔡守旺，刘志伟，黄志强,等.腹膜后入路经皮肾镜下感染性胰腺坏死的治疗.中华肝胆外科杂志，2010，16(8)：597-599.