腹腔镜胰头癌根治性胰十二指肠切除术开展现状及技术要点

陈汝福 周泉波

目前手术切除仍是唯一可能治愈胰腺癌的方式，根治性胰十二指肠切除术(pancreatico-duodenectomy，PD)是治疗胰头癌的标准手术方式。由于胰腺癌早期诊断困难，仅15%患者在诊断时能接受手术治疗，故外科医师均以获取根治性切除(R0)为目标，以期使得这部分手术切除患者能取得最大的生存获益。最近几年，胰腺癌微创性根治手术成为临床研究的热点，但远未达成共识。

一、微创治疗是胰腺癌外科发展的方向

传统开腹手术切口大，术后疼痛明显，且有切口感染、裂开等并发症风险，大部分术后恢复时间长，这使不少胰腺癌患者不愿接受外科手术治疗。美国的调查数据显示，9 500例临床Ⅰ期胰腺癌患者中，仅29%接受手术治疗，45%未接受或拒绝手术[1]。近年来肿瘤外科包括胰腺肿瘤外科逐步向微创化时代发展。随着胰腺外科手术技术进步、围术期处理措施的提升，以及3D腹腔镜及达芬奇机器人的应用[2]，胰腺肿瘤微创外科快速发展，且手术死亡率明显降低。对胰腺癌患者推广腹腔镜微创手术，使患者术后恢复更快，能在较好身体状况下更早地接受术后综合治疗，进而改善胰腺癌总体预后。另外，腹腔镜扩大且深入的视野为术者提供了精细操作的条件，提高了根治性手术的安全性和清扫的彻底性。

二、腹腔镜胰十二指肠切除术治疗胰头癌的现状及可行性

Gagner等[3]1994年首次报道腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)以来已过去20余年，但LPD尚未成为壶腹部周围肿瘤及胰头癌治疗的金标准，这与胰腺解剖位置复杂、术后并发症多、腹腔镜胰腺手术难度高有关[4]。据美国国内住院患者样本数据库显示，2000年至2011年间共开展36 195例胰腺手术，其中2 841例为腹腔镜微创外科手术，仅占7.9%[5]。近年来，随着器械和设备的更新及技术的进步，LPD开始被推广应用，并呈现快速发展趋势。我国目前LPD主要在大的胰腺中心开展，大多用于良性或低度恶性肿瘤，对胰腺癌的根治性手术仍顾虑较多。LPD能否作为胰腺癌的根治性手术方式则需要从手术的安全性及肿瘤根治的彻底性进行评估。

(陈汝福，中山大学孙逸仙纪念医院副院长，胆胰外科主任。教授、主任医师，博士生导师。现为中华医学会外科学分会胰腺外科学组委员、中国医师协会微无创医学胰腺专业委员会主任委员、中国抗癌协会胰腺癌微创与综合治疗委员会主任委员、中国医疗保健国际交流促进会胰腺疾病分会副主任委员、广东省医学会外科分会副主委、广东省抗癌协会胰腺癌专业委员会主任委员。从事外科临床工作33年，在肝胆胰脾疑难疾病的诊断和手术治疗方面积累了丰富的经验。擅长胰腺癌腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜右半肝切除、肝门部胆管癌根治术等高难度手术，率先开展达芬奇机器人辅助下肝胆胰手术、纳米刀胰腺癌消融等新技术。获得国家自然基金及省部级课题14项；863项目2项，主编外科专著6部；专利2项，获得省部级科技进步奖3项，发表第一作者或通讯作者论著180篇，其中SCI 收录38篇。)

1．根治性LPD的安全性：腹腔镜手术治疗胰腺癌与开腹手术比较，出血量少，术后恢复快，具有微创优势。de Rooij等[6]分析了19个对照性研究，结果显示在经验丰富、病例多的高通量胰腺中心，LPD在围手术期死亡率及总并发症发生率方面与开腹PD(OPD)相比较差异均无统计学意义，安全性好，且能减少术中出血及术后胃排空功能障碍，加快患者恢复，缩短住院时间。然而几乎所有的评价者都推荐LPD在病例多的高通量胰腺中心开展[7]。Adam等[8]认为每年开展LPD例数>22例的胰腺中心就能较好地掌握这项技能。中山大学孙逸仙纪念医院胆胰外科每年完成LPD 80余例，笔者每年完成LPD约60例，其中根治性LPD约20例，已具有丰富的LPD操作经验和高超的手术技巧。笔者尚未发表的数据统计结果显示，胰腺癌根治性LPD的安全性与OPD相当，但根治性LPD术后胃瘫发生率低于10%，远远低于OPD的30%，且显著缩短了术后住院时间。

2．根治性LPD的疗效：根治性LPD能获得与OPD类似或更好的肿瘤学疗效。胰腺癌手术近期疗效指标是淋巴结清扫数目和R0切除率，这两项指标是评价LPD能否获得与开腹手术类似的肿瘤学疗效的第一步。Croome等[9]比较了108例LPD与214例OPD患者的肿瘤学临床资料，结果显示LPD组和OPD组患者平均肿瘤直径、肿瘤分期、淋巴结清扫率(21.4%比 20.1%)、淋巴结转移阳性率(73.1%比72.0%)及R0切除率(77.8%比76.6%)的差异均无统计学意义(P>0.05)，但LPD组术后开始化疗间距显著早于OPD组(48 d比59 d，P<0.05)。术后长期随访结果显示，LPD组和OPD组患者的中位生存时间差异无统计学意义(25.3个月比21.8个月，P>0.05)，但LPD组局部复发率显著低于OPD组(15%比27%，P<0.05)。

最新美国国家癌症中心收集的2010年至2013年的PD数据中，828例(10%)接受LPD，7 385例(90%)接受OPD，两种术式对胰腺癌患者的近期、远期疗效相似，LPD、OPD组患者的中位生存时间分别为20.7、20.9个月，差异无统计学意义(P=0.68)；单中心完成的LPD数量多，大型的胰腺外科中心就诊及多学科综合治疗均能提高患者术后生存时间，而年龄大、TNM分期晚、切缘阳性均提示预后差[10]。2016年至2017年间多篇系统评价及Meta分析结果均显示，LPD在围手术期死亡率、R0切除率、淋巴结清扫个数等方面与OPD的差异均无统计学意义，能达到与根治性OPD一致的手术效果[11]。笔者团队于2016年1月至2017年9月间完成根治性LPD 30例，肿瘤平均直径3.2 cm(1.7～5.5 cm)，平均淋巴结清扫数20.8枚(13.0～35.0枚)，R0切除率100%，患者术后康复快，住院时间显著缩短，能更早接受放化疗。

三、根治性LPD的难点及技术要点

1．根治性LPD的难点：同OPD一样，LPD 也应追求肿瘤的R0切除及无瘤原则。胰头癌术后复发部位主要位于肠系膜上动脉(SMA)、腹腔干及腹主动脉周围，占局部复发的40%～60%，此部位的神经、淋巴结清扫是开腹和腹腔镜根治手术清扫的难点，其原因主要是SMA、腹腔干(CA) 解剖部位深，暴露困难，且容易受肿瘤侵犯，缺乏正常的血管周间隙。腹腔镜手术的灵活程度与自由性低于开腹手术，全腹腔镜下完成SMA与腹腔干根部中轴线周围的神经、淋巴结清扫及完整切除胰腺钩突仍较困难，尤其对于肿瘤直径较大、侵犯肠系膜上静脉(SMV)、门静脉(PV)或肿瘤位于钩突部的胰腺癌则腹腔镜手术清扫难度更大[12]。

2．根治性LPD的优势：腹腔镜有着自身的优势，首先它能进入到狭小的空间获得开腹手术无法取得的手术视野，其次腹腔镜具有独特的尾侧及背侧视角，可以完成一些特殊部位的解剖和游离，再者腹腔镜具有放大作用，可以使手术视野更加清晰、操作更加精细[13]。因此如何充分发挥腹腔镜自身的优势，完成优于开腹手术清扫的效果一直是胰腺外科医师努力的方向。

3．根治性LPD的技术要点：选择个体化手术入路是根治性LPD的关键。笔者以影像学检查特征为基础，在国内最新提出个体化入路策略优化根治性LPD。根据肿瘤的不同位置、大小及血管侵犯情况，把胰腺癌分为3种类别，分别采取个体化手术策略。

(1)无血管侵犯、肿瘤体积<4 cm的胰头前方肿瘤。采用肝总动脉-SMV-PV前入路及“Easy First”处理策略，这是目前国内LPD最常用的手术入路。第一步，常规腹腔镜探查，排除腹膜、肝脏等远处肿瘤转移。第二步，行解剖性探查，先解剖胰腺上缘，游离肝总动脉、胃十二指肠动脉，结扎并离断胃十二指肠动脉，若肿瘤包绕胃十二指肠动脉，此时可先不处理；再解剖胰腺下缘SMV，初步评估SMV根部是否受侵犯，此时不需要强行贯通SMV-PV前的胰后隧道，以免引起难以控制的出血。第三步，确定肿瘤可切除后，根据“Easy First”策略先离断胃和胰颈部，清扫腹腔干及肝十二指肠韧带骨骼化；再行Kocher切口，游离胰头部和十二指肠二、三段，争取游离至胰腺钩突系膜根部，即至SMA鞘右侧；以SMV-PV为中心，游离并悬吊SMA，联合神经清扫SMA-CA轴右侧180°以上的淋巴结及完整切除胰腺钩突部(图1)。

(2)胰头下缘或钩突部肿瘤及可疑侵及SMA的后方及根部的肿瘤。采用SMA或钩突后入路，即从SMA的后方开始游离，故称为“后入路”。目前国内外学者[21]提出了6种不同的动脉先行的入路，如前入路、上入路、左侧入路、右后侧入路、钩突入路和肠系膜入路显露SMA的径路(图2)。根据腹腔镜视角特征，左侧Treitz韧带入路、利用扩大Kocher切口的右后侧入路、SMV内侧入路均适用于LPD[14]。

图1 全腹腔镜下联合神经清扫Whipple术的术野图

图2 腹腔镜SMA入路的各种方式(2A)及腹腔镜右后下入路(2B、C)示意图

(3)SMV或PV受侵犯或受压的胰腺癌。采用肝总动脉-SMA入路，即优先离断胰头供血动脉，在胰头零供血的状态下分离或离断PV-SMV后切除肿瘤。具体步骤为从胰头上缘解剖肝总动脉，离断胃十二指肠动脉和胃右动脉；同时沿肝总动脉根部解剖腹腔动脉干上方，离断胰腺和脾动脉的胰头分支；在十二指肠水平部或横结肠系膜根部暴露和悬吊SMA，在SMA前方离断胰腺体颈部，游离开SMA前方、右侧和后方组织，完全离断胰头钩突部与SMA和腹腔动脉干间的神经结缔组织，与腹腔动脉干的上方贯通。完成这一系列操作后可清楚地显示腹主动脉前方，最后通过预置PV-SMV血管阻断带安全剥离、切除或重建SMV或PV，完整切除肿瘤。

[1] de Rooij T, Klompmaker S, Abu Hilal M, et al.Laparoscopic pancreatic surgery for benign and malignant disease[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2016, 13(4):227-238.DOI: 10.1038/nrgastro.2016.17.

[2] Kendrick ML. Laparoscopic and robotic resection for pancreatic cancer[J]．Cancer J，2012，18(6)：571-576.DOI: 10.1097/PPO.0b013e31827b8f86.

[3] Gagner M,Pomp A.Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy[J].Surg Endosc,1994, 8(5):408-410.

[4] Zhang H, Wu X, Zhu F, et al. Systematic review and meta-analysis of minimally invasive versus open approach for pancreaticoduodenectomy[J].Surg Endosc, 2016, 30(12):5173-5184.

[5] Ejaz A, Sachs T, He J, et al. A comparison of open and minimally invasive surgery for hepatic and pancreatic resections using the Nationwide Inpatient Sample[J]. Surgery, 2014, 156(3):538-547.DOI: 10.1016/j.surg.2014.03.046.

[6] de Rooij T, Lu MZ, Steen MW, et al. Minimally Invasive Versus Open Pancreatoduodenectomy: Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Cohort and Registry Studies[J]. Ann Surg, 2016, 264(2):257-267.DOI: 10.1097/SLA.0000000000001660.

[7] Kutlu OC, Lee JE, Katz MH, et al.Open pancreaticoduo-denectomy case volume predicts outcome of laparoscopic approach[J].Ann Surg, 2018,267(3):552-560.DOI:10.1097/SLA.0000000000002111.

[8] Adam MA, Thomas S, Youngwirth L, et al.Defining a hospital volume threshold for minimally invasive pancreaticoduodenectomy in the United States[J]. JAMA Surg, 2017,152(4):336-342.DOI: 10.1001/jamasurg.2016.4753.

[9] Croome KP,Farnell MB,Que FG,et al.Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma:oncologic advantages over open approaches?[J].Ann Surg,2014,260(4):633-640.DOI:10.1097/SLA.0000000000000937.

[10] Kanto O, Talamonti MS, Sharpe S, et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma provides short-term oncologicoutcomes and long-term overall survival rates similar to those for openpancreaticoduodenectomy[J]. Am J Surg, 2017, 213(3):512-515.DOI: 10.1016/j.amjsurg.2016.10.030.

[11] Justin V, Fingerhut A, Khatkov I, et al. Laparoscopic pancreatic resection-a review[J]. Transl Gastroenterol Hepatol, 2016, 4(1):36. DOI: 10.21037/tgh.2016.04.02.

[12] Pędziwiatr M,Pisarska M,Maczak P,et al.Laparoscopic uncinate process first pancreatoduodenectomy-feasibility study of a modified ‘artery first’ approach to pancreatic head cancer[J].Langenbecks Arch Surg,2017,11.DOI:10.1007/s00423-017-1597-2.

[13] 高文涛，李海峰，奚春华，等.腹腔镜下动脉优先、钩突优先入路：一种提高胰头癌动脉周围廓清率的简易安全方法[J].腹腔镜外科杂志，2017，22 (8)：568-573.DOI：10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.568.

[14] Sanjay P, Takaori K, Govil S, et al.‘Artery-first’ approaches to pancreatoduodenectomy[J].Br J Surg, 2012, 99(8):1027-1035.DOI: 10.1002/bjs.8763.