产科子宫出血病理及产科因素探析

胡勇维 刘小玲 韩文玲

广东省兴宁市第三人民医院，广东兴宁 514500

产科子宫出血对孕妇会产生很大的影响，症状较轻会引起妇科疾病，症状严重则会对孕妇的身体造成巨大伤害甚至威胁生命。所以，每一个可引起产科子宫出血并发症的因素都要经过产科医生的严格把控[1]。临床上都会首先进行保守治疗，保守治疗无效后，大家一般就会选择将子宫切除，这种方法虽然可以有效控制产科出血，可是这会严重影响到产妇的身心健康，影响其生活的质量[2]。本次研究选取了我院收治的部分患者，对患者进行全面的观察检查，并首先对其进行保守治疗，保守治疗无效的患者均将其子宫切除，以减轻产妇痛苦。为使患者身心健康，应在子宫出血并发症出现前就对其加以预防。现将报道整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2017年在本院进行分娩和检查的产妇中选取2928例作为此次研究的观察对象，其中共计有38例产后出血症状，占比率为1.30%。全体患者年龄19～40岁，平均（27.5±1.8）岁，初产妇有21例，经产妇有17例。

1.2 方法

产妇分娩后的24h内，若出现了较为严重的子宫出血症状，一般说来，自然分娩的产妇在24小时以内出血量达到了500mL，或者进行剖腹产的产妇分娩后24h内就出现了1000mL的出血量，均可判断为产科子宫出血[3]。对出血量的计量主要有三种方法[4]：分别为称重法，容积法和面积计算法。称重法，顾名思义，就是将胎儿分娩后的接血辅料湿重和干重之差称量出来，再除以1.05；面积计算法，通过接血纱布血湿的面积计算得出；容积法，将产妇产后的血液用有刻度的容器进行收集，直接目

表1 分析子宫切除病理以及产后出血情况[n（%）]

测即可。一般来说医院都会采用第二种和第三种方法，因为第一种办法对妇产科医生的要求比较高，而且存在着较大的误差[5]。

浓度为4%的甲醛是子宫切除术使用的主要药物，用来固定常规石蜡切片，如果对其进行染色，要用到镜检和巨检的办法；镜检法[6]：（1）胎盘绒毛在肌层上直接附着，蜕膜发生退化出现大部分或者完全的缺失，较多的中性粒细胞以及淋巴细胞在胎盘绒毛的粘连处浸润；（2）在平滑肌束间存在有数量不等的胎盘绒毛，但是尚未对平滑肌造成损伤；（3）在深处的肌层当中含有少量的呈现片状、零散的分布着的中间型滋养细胞，并且中间型滋养细胞对血管壁产生侵入而没有对血管摧毁和破坏。巨检法[7]：主要方式便是通过肉眼观察，对切下的标本形态、大小进行测量分析。通常需切除的子宫中内膜都存在有面积不一的粗糙面，并且其垂直面的附着物在子宫肌壁上极为紧密的贴附，其界限难以区分，子宫颜色暗红。

患者的临产资料要在手术前再次确认，以便进行回顾性研究，主要临床指标是：孕产的次数、产后出血量及出血原因，孕周，子宫切除指征，和孕妇每次分娩方式等[8]。

1.3 观察指标

观察子宫切除病例情况以及产后出血情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对子宫切除病理和产后的出血情况进行分析研究，包括胎盘因素，子宫切口感染情况，宫缩乏力等，研究中有大部分患者的出血量达到了3500mL以上。详见表1。

3 讨论

子宫是女性体内的一个重要的器官，其中包含有大量的弹性纤维以及平滑肌，子宫壁的结构主要包括三层，由内而外分别是内膜（即粘膜）、肌层以及浆膜[9]。在子宫内，其单层柱状上皮以及固有层共同的构成了子宫内膜，因此子宫中存在有极多的血管通过，主要有动脉血管伴行的静脉系统，子宫动脉，卵巢动脉，当孕产妇出现子宫出血现象时，医护工作人员必须要对其高度的重视，避免发生严重大出血情况[10]。

研究结果得出，产科子宫出血的原因与子宫切除有着密切联系[11]。作为一种抢救产科子宫出血的重要方式，子宫切除术能有效帮助产妇脱离生命危险，对患者产后出血量的子宫切除后的综合情况分析讨论能够发现，在出血量超过2500mL的时候，胎盘因素占比最高[12]；在出血量超过3500mL的时候，胎盘因素占比超五成，较为严重的出血情况通常都是胎盘因素所致。对子宫切除的主要指征进行分析对比不难发现，最重要的原因是中胎盘因素和宫缩乏力[13]，占比分别为44.74%和26.32%。其中，5例前置胎盘，2例胎盘植入，6例胎盘植入合并前置胎盘，4例胎盘早剥，患者子宫切除术完成之后进行诊断证实胎盘植入的现象发生，胎盘因素导致的子宫切除在产科孕妇子宫切除所有影响因素中所占比例最高，其中胎盘的植入又在胎盘因素中占比最高。胎盘植入属于病理范畴，以上所述与马庆宁在关于宫腔球囊压迫在产后出血中应用的研究结果基本相同，为临床治疗提供了一定的依据[14]。

母体通过胎盘和婴儿进行连接，胎盘作为中间机构，能够把母体中的蛋白质、维生素等各种营养物质以及生长发育激素输送给婴儿，而婴儿则是通过胎盘将生长发育过程中所产生的各种代谢废物输送给母体，最终由母体排出体外，因此胎盘是母体妊娠反应中产生的一种特殊结构[15]。胎盘从母体面到胎儿面分别是蜕膜板、胎盘绒毛、绒毛模板和羊膜。在子宫肌层和底板中间有一层薄薄的子宫内膜，子宫内膜有利于医护人员在产妇分娩过程中剥离胎盘[16]。如果此内膜消失或者胎盘中的蜕膜板全部或者部分消失，胎盘中胎盘绒毛直接与子宫肌层连接附着，导致胎盘粘连，并且在周围有大量的淋巴细胞、中性粒细胞浸润，导致医护人员在胎盘的剥离过程中无法正常剥离，若手术中无法将胎盘剥离干净，将会危害产妇的生命[17]；胎盘因素导致的产科子宫出血病症的致病顺序，首先是胎盘黏连，这是指胎盘中的绒毛因一些特殊原因粘附在了子宫肌层中，孕妇在进行分娩时，胎盘无法像正常情况一样进行脱离，并且因为胎盘绒毛的吸附，子宫内膜也已经不存在了[18]。况且一般情况下，胎盘绒毛黏连的位置离淋巴细胞和中性粒细胞都很近，产妇在分娩时，子宫肌层内附着的胎盘没有办法脱离，这就直接导致了产科子宫的出血；其次就是绒毛的动向，胎盘植入主要与胎盘中的绒毛动向有关，绒毛渐渐侵入子宫肌层，并产生附着，这就使分娩时胎盘的脱落难度大大增加[19]。结果导致严重的产科子宫出血；还有一种则是超常胎盘部位反应，这是在说中间性滋养细胞没有在正常的时间点进入子宫肌层，而是提早进入，提早进入的细胞会对肌层造成不良影响，甚至进入血管壁，从而导致孕妇分娩时的宫缩乏力，最终产科子宫出血[20]。

本次研究结果显示，在子宫出血病理中，共计有11例切口感染，17例胎盘因素，10例宫缩乏力，有1例出血量在500～1500mL，有6例出血量1500～2500mL，有12例在2500～3000mL，有19例在3500mL以上，其胎盘因素是主要因素。

导致产科子宫出血的原因具有多样性，常见的分为三种，第一种是宫缩乏力，主要的影响因素是分娩过程、麻醉药和抑制剂的使用；第二种是前置胎盘，和其他影响因素不太一样，前置胎盘是一种独立的影响，在孕妇妊娠28周以后胎盘在子宫下段发生附着，严重甚至出现胎盘下边缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部；第三种是胎盘早剥，一般发生于产妇妊娠20周和以后分娩前之间，正常位置下的胎盘于胎娩出前阶段，出现全部或着部分从子宫壁剥离的情况[21]。

综上所述，若产妇分娩时出现了产科子宫出血，并且没有得到及时有效地治疗，会对产妇的生命造成严重的威胁。对此事件的医治处理，一定要根据产妇的实际情况，准确地找出产科子宫出血的病理，原因和产科因素。通常情况下，产妇分娩出现了子宫出血后，应该先按照已明确的产科因素进行救治，没有得到合理的解释，就有了切除子宫的必要，然后全面的根据病理因素再进行治疗。