严重多支冠状动脉病变STEMI患者PPCI治疗中主动脉内球囊反搏的应用观察

庞志华，姚朱华，田留洋，刘喜梅

(1天津医科大学研究生院，天津300070；2天津市人民医院)

心源性休克是急性心肌梗死(AMI)最严重的并发症，是引起患者死亡的最主要的原因之一[1]。主动脉内球囊反搏(IABP)是目前AMI治疗中应用最广泛的装置[2]。相关数据显示，19%的IABP用于心脏性休克治疗，19.9%用于血管造影和血管成形术，14.6%用于高危冠状动脉(冠脉)的术前辅助旁路移植术[3]。在高风险的PCI术中，IABP在改善缺血的同时增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量，提供循环支持进而预防心源性休克及主要并发症的发生[4, 5]。尽管目前IABP常用于AMI的治疗，但也有学者[1]质疑IABP能否增加再灌注治疗的获益。相关研究[1]显示，采用IABP+PCI治疗的患者与单纯行PCI的患者心血管和脑血管事件发生率和并发症发生率无统计学意义。为此，本研究观察了严重多支冠脉病变急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接经皮冠状动脉介入(PPCI)治疗中IABP的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月～2016年12月天津市人民医院收治的STEMI患者84例，冠脉造影结果显示多支冠脉血管病变，并行PPCI治疗。排除标准：血液系统病史，血红蛋白<90 g/L，血小板<100×109/L，白细胞总数<3×109/L；不能解释的发热或严重感染未得到控制；严重电解质、酸碱失衡；严重肝、肾功能不全；传染病活动期；严重脑血管疾病不能配合治疗，3个月内发生脑出血、脑梗死等；对阿司匹林、氯吡格雷、肝素或血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂过敏；1个月内有过手术史或外伤史；出血体质或华法林治疗时国际标准化比率(INR)>2.5；显著的主动脉瓣关闭不全；合并主动脉夹层；妊娠妇女、精神疾病患者；急诊或择期行冠状动脉旁路移植术；既往陈旧性心肌梗死。根据冠脉病变及临床病情决定是否进行IABP。适应证包括：重度左心功能不全(NYHA分级≥Ⅲ级)，心源性休克或低血压状态，因心脏缺血而诱发的顽固性心律失常，严重的多支病变。将84例患者分为非IABP组43例、IABP组41例，两组PCI均仅处理单支罪犯血管。非IABP组与IABP组年龄分别为(64.4±9.2)、(56.0±11.1)岁，两组基线资料(性别、年龄、吸烟史、饮酒史、心血管病家族史、高血压病、高脂血症、糖尿病史)差异均无统计学意义(见表1)。

表1 IABP组与非IABP组男性、吸烟史、心血管病家族史及合并疾病患者比例比较(%)

1.2 治疗方法 两组均行PPCI术治疗。常规行冠状动脉造影检查后，按标准方法[1]行PPCI术，手术成功标准为成功置入并释放支架，靶病变残余狭窄为参考血管直径的20%(目测法)，血流TIMI 3级，无并发症发生。IABP组在PCI术中进行IABP：以Seldinger技术常规穿刺左或右侧股动脉，送入导丝，预扩后置入IABP装置的鞘管，再沿导丝置入球囊导管；球囊导管置入后连接Datascope100型主动脉球囊反搏机，以心电触发模式1∶1起搏(合并房颤患者使用R波触发模式)。两组患者急诊PCI术前2～6 h给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg(或替格瑞洛180 mg)，术后予以每日阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg(或替格瑞洛90 mg、2次/d)，由医师根据患者情况选择低分子肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂等其他抗栓药物。两组患者均需长期服用他汀类调脂药。

1.3 观察方法 记录两组PPCI手术情况。观察两组患者治疗后肌酸激酶同工酶(CK-MB)、利钠肽前体(NT-proBNP)水平变化，以及主要心血管不良事件(MACE，包括死亡、恶性心律失常、再次行冠脉血运重建术、休克等)的发生情况。

2 结果

两组平均非罪犯血管数及三支血管(前降支、右冠、回旋支)狭窄程度差异无统计学意义(表2)。所有患者PPCI手术即刻成功率为100%，术中无死亡、严重心血管事件及脑血管意外发生。非IABP组平均置入支架(1.78±0.67)枚，IABP组为(1.90±0.54)枚，两组置入支架数量差异无统计学意义。

IABP组、非IABP组CK-MB峰值分别为(514.1±225.7)IU/L、(318.0±237.6)IU/L，NT-proBNP水平分别为(3 118.6±790.6)pg/mL、(4 266.6±1 883.4)pg/mL。IABP组发生死亡、恶性心律失常、心绞痛发作、休克均为3例(9.1%)，非IABP组分别为3(8.7%)、11(26.1%)、15(34.8%)、12(26.1%)例。IABP组NT-proBNP水平及恶性心律失常、心绞痛发作、休克发生率均低于非IABP组(P均<0.05)。非IABP组2例术后发生非罪犯血管诱发急性冠脉综合征而被迫二次PCI，3例术后发生急性心力衰竭而被迫行IABP，非IABP组IABP发生率高于IABP组(P<0.05)。

表2 IABP组与非IABP组非罪犯血管病变情况比较

3 讨论

许多数据表明IABP有增加冠状动脉血流和改善心肌耗氧量的作用[1]。但是多支病变的STEMI患者病情危重，临床表现多样，病死率较其他血管病变患者高。IABP增加舒张压[6]，改善心脏舒张冠状动脉血流，同时降低收缩压、主动脉压[7]，降低了后负荷心肌的氧消耗。除AMI外，IABP已广泛应用于高危患者的PCI或心脏手术的血流动力学支持[8]。合并多支病变的STEMI患者具有更复杂的血管情况，PPCI术后患者冠脉供血不良会影响心脏本身血供出现术后心绞痛、再发心肌梗死等症状，及影响心脏的泵功能出现心力衰竭、多脏器供血不足等情况。IABP能够增加冠脉血流量及降低主动脉压，改善心脏及全身脏器的血供，同时减少心脏做功耗能。这种作用对于合并多支病变的STEMI患者尤为显著。

本研究中所有患者PPCI手术成功率为100%，术中无死亡、严重心血管事件及脑血管意外发生。两组死亡率差异无统计学意义，与既往研究一致。CK-MB峰值与梗死面积相关，CK-MB峰值大于300 IU/L提示梗死面积较大[9]。本研究中两组CK-MB峰值差异无统计学意义，考虑两组均为STEMI患者，冠脉病变较严重且为多支病变，均予以急诊再灌注治疗，故两组患者心肌梗死面积均较大，无明显差异。

心脏利钠肽系统一直被用于评价AMI后左心室(LV)功能异常，在AMI后的最初几天，NT-proBNP是一个强大的LV功能异常的预测指标，可预测心力衰竭和死亡。相关研究显示，在发生AMI的24～48 h内NT-proBNP水平上升，成功再灌注治疗的患者NT-proBNP水平在24 h达峰值，未成功再灌注的患者NT-proBNP在24 h后持续升高[10, 11]。本研究中，IABP组的NT-proBNP水平低于非IABP组，可见IABP的应用显著降低了STEMI患者的NT-proBNP水平。另有研究[12]显示IABP的应用可改善心肌的供氧需氧平衡，进而增加了相同耗氧条件下的冠脉血流，进一步保护心脏功能[13, 14]。所以，IABP的应用减小了AMI对LV功能的影响，使得患者的心脏功能更大程度的维持下来，这与本研究中IABP组休克发生率低于非IABP组的结果一致。心脏舒张期IABP通过球囊膨胀改善冠状动脉和周围血管灌注，心脏收缩期IABP通过收缩球囊降低后负荷[15, 16]，增强LV功能[17, 18]，增加冠脉供血，进而可减少PPCI术后心绞痛的发作频率，本研究中IABP组心绞痛发生率低于非IABP组，与上述研究结论一致。IABP的应用可减少因血流动力学不稳定在非罪犯血管诱发的急性冠脉综合征，IABP组被迫PCI率低于非IABP组，表明IABP的应用改善了患者的血流动力学稳定性及心脏功能。尽管目前研究未发现IABP对血流动力学参数有影响，如心脏指数、平均动脉压和肺毛细血管楔压力等[19]，但有学者[20]建议IABP应用于重症血流动力学异常的患者时应注意血流动力学参数改善不一定预示着好的预后。

综上所述，IABP的应用可使行PPCI术的严重多支冠脉病变STEMI患者心功能得到改善，减少住院期间心绞痛及恶性心律失常等不良心脏事件的发生率。但本研究为单中心研究，入组病例数较少，需增加样本量进一步观察。另外，随机对照研究可进一步排除病例选择偏倚因素，提高研究结果的准确性。

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