房颤合并二度房室阻滞的诊断热点及新观点

李世锋　申继红　聂连涛　景永明

常规心电图诊断中经常会遇到心房颤动(房颤)伴长RR间期的情况，此时是否能够诊断房颤伴二度房室阻滞呢？学术界对此存在鲜明的、截然不同的观点。以20世纪90年代为界，此前不少心电图学专著中认为可以诊断房颤伴二度房室阻滞；此后研究发现，房颤合并长RR间期相当常见，由此对房颤合并二度房室阻滞的诊断提出质疑。然而，对该问题的回答与患者病情的判断及指导治疗密切相关，因此实有必要寻根探底地加以深入研究。

1　否定观点：心电图不能诊断房颤伴二度房室阻滞

杲碧青[1]将180例24 h动态心电图上出现房颤伴长RR间期(>1.5 s)三次以上者作为研究对象，对其复律前后心电图进行对比，得出心电图依房颤伴长RR间期诊断二度房室阻滞并不可靠，其病理意义应结合临床;如果贸然将房颤伴二度房室阻滞的诊断应用于临床，很可能给患者带来较大的精神负担和思想压力，对临床确诊和治疗也会造成一定的干扰。蔡力等[2]对房颤伴二度房室阻滞患者进行电生理检查，发现其房室传导功能均正常，建议摒弃把“RR间期≥1.5 s”作为房颤合并二度房室阻滞的心电图诊断标准。

2　肯定观点：心电图能够诊断房颤伴二度房室阻滞

有学者曾经提出废除房颤合并二度房室阻滞的诊断[3]，笔者认为不能废除，原因主要有以下几方面：① 窦性心律时部分患者会出现二度房室阻滞(发生率约2.7%)，当此类患者发生房颤时，二度房室阻滞不会因为心房节律的改变而消失；② 长期慢性房颤患者发生解剖学重构和电学重构时会累及窦房结和房室结，导致病理性二度房室阻滞的发生率升高；③ 慢性房颤患者经常服用洋地黄类药物，而洋地黄中毒也会使房颤合并房室阻滞的发生率升高；④ 常规心电图上发现较长RR间期时，仅用隐匿性传导来解释其发生机制不太合理；⑤ 房颤时，由于房颤波在交界区发生隐匿性传导，易使逸搏节律点发生隐匿性激动，逸搏周期不固定，一旦发现逸搏周期匀齐，就提示交界区不应期异常延长，很有可能是发生了二度房室阻滞。交界性逸搏频率范围是40～60次/min(即RR间期1.0～1.5 s)。如果观察到RR间期等长且>1.5 s，就说明心室率<40次/min(已降至交界性逸搏频率以下)，则很可能存在二度房室阻滞。

2.1　常规心电图诊断房颤伴二度房室阻滞

在常规心电图诊断房颤伴二度房室阻滞时，北京大学人民医院电生理室针对三种不同的临床情况，分别采用了不同的参考标准[4]。① 房颤伴高度或几乎完全性二度房室阻滞时，心电图表现为相隔间期较长而规律的室性或交界性逸搏占QRS波记录总数的50%以上。② 房颤伴轻度二度房室阻滞时的心电图诊断标准：平均心室率<50次/min；>1.5 s的长RR间期出现三次以上；交界性或室性逸搏出现三次以上。周长勇等[5]认为因隐匿性传导的存在，对于长RR间期的时间要求应该更严格，所以倾向于采用以下诊断标准：平均心率<50次/min；>2.5 s的长RR间期出现三次以上；室性或交界区逸搏出现三次以上。③ 房颤伴偶发的长RR间期或逸搏心律时，心电图仅偶尔出现一两次的RR间期>1.5 s，或仅一两次室性或交界性逸搏。类似于动态心电图记录中仅一次P波未下传就可以诊断二度房室阻滞，此时诊断房颤伴二度房室阻滞在理论上是成立的。然而，为慎重起见，还应结合其他临床情况综合分析。

2.2　动态心电图诊断房颤伴二度房室阻滞

北京大学人民医院心脏电生理室的标准是建立在静态心电图基础上的，其采集时间较短，仅凭短时间的常规心电图描记诊断房颤合并二度房室阻滞难免片面。随着动态心电图检查在各级医院的普及，利用其描记时间长、信息量大的优势，为房颤合并二度房室阻滞的诊断提供了更加可靠的依据。

金枫[6]分析了21例房颤伴长RR间期≥2.0 s患者的动态心电图，发现长RR间期大多发生在夜间(89.5%)，即出现在安静休息、睡眠状态等迷走神经张力增高的时段，是迷走神经兴奋加重隐匿性传导的结果。研究资料中长RR间期多出现在患者睡眠状态下，而在清醒或活动状态下很少出现，而且患者均无头晕、黑蒙、晕厥等症状，并经转复窦律后证实，故考虑该组资料不合并病理性二度房室阻滞。金枫[6]认为房颤伴长RR间期究竟是生理性阻滞还是病理性阻滞，通常不易确定。

蒋娜[7]观察持续性房颤患者的动态心电图，研究结果提示：房颤时，长RR间期、逸搏及逸搏心律出现在白天、运动和伴有头晕、黑蒙、晕厥、Adams-Strokes综合征的患者时临床意义较大，而出现在夜间、睡眠及无明显临床症状的患者时临床意义较小。研究还发现，有相关症状组最快心室率及24 h平均心室率明显慢于无相关症状组，平均缓慢的心室率在房颤伴病理性二度房室阻滞的诊断及临床处理中也很重要，而24 h动态心电图就能提供这些有效信息。

2.3　Lorenz-RR散点图诊断房颤伴二度房室阻滞

Lorenz-RR散点图即RR间期散点图，是以相邻RR间期为横、纵坐标，在平面直角坐标系中描绘的长时程RR间期散点集。它既能显示心率变异性的整体特征，又能反映逐波的瞬间变化，具有较高的临床价值，是目前研究的热点。

潘运萍等[8]观察了291例持续性房颤患者的Lorenz-RR散点图，并以房颤未合并逸搏及逸搏节律者为A组、房颤合并逸搏及逸搏节律者为B组，观察对比两组Lorenz-RR散点图的形态特征。A组的Lorenz-RR散点图呈“扇形”的有259例(占89.0%，259/291)，见图1(引自文献[8])；B组的Lorenz-RR散点图呈“扇形”合并“曲尺”伴45°角上一短致密棒状散点集的有32例(占11.0%，32/291)，见图2(引自文献[8])，其中30例(占93.8%，30/32)有特征性表现，逸搏占0.28%(275/98 369)。潘运萍等[8]认为，当持续性房颤发生间歇性逸搏、逸搏心律时，结合诊断条件，应考虑患者存在不同程度的二度房室阻滞，还指出根据B组散点图的特征性表现(呈“扇形”合并“曲尺”状图形，45°角上有一致密短棒散点集)，可定性诊断房颤合并二度房室阻滞。

二度房室阻滞可以是阵发性的，也可以是持续性的，所以在分析房颤伴二度房室阻滞时应该树立整体观和时间观。在体表心电图上观察到偶发长RR间期、逸搏及逸搏心律时，一方面不能轻易放过，以免造成漏诊[9]；另一方面，仅凭短时间的长RR间期也不能明确诊断二度房室阻滞，以免造成误诊。我们认为，应当充分利用动态心电图和心电散点图的优势，利用海量数据和特征性的图形表现来诊断房颤伴二度房室阻滞。

图1　A组房颤患者单纯“扇形”散点图

图2　　　　B组Lorenz-RR散点图呈“扇形”合并“曲尺”

3　讨论

许多学者之所以认为心电图依房颤伴长RR间期诊断二度房室阻滞不可靠，是因为房颤时存在一系列影响房室传导的生理性因素，主要包括，① 房室结的生理性不应期的干扰：房室结的不应期长，且不应期与前心动周期的长短呈反变规律。这一电生理特性决定了房室结对过快的室上性激动能起到“过筛”的作用，是机体避免心室率过快的一种生理性保护机制。② 隐匿性传导：房颤时，部分未能下传的f波在房室结发生隐匿性传导，对同时或稍后相继而来的其他f波产生干扰性阻滞[9]。连续的隐匿性传导有时可引起长达2～3 s的长RR间期，这在临床也比较常见，很难与病理性二度房室阻滞相鉴别。③ 心脏自主神经的调控：心脏自主神经系统对窦房结和房室结发挥着相同的调控作用，房颤患者的心室节律也符合心脏自主神经系统心脏动态平衡的昼夜节律变化特征[10]。

通过详细分析动态心电图中的最小/最大/平均心率等数据，结合长RR间期出现的状态、阵次，以及逸搏及逸搏心律情况，并综合考虑佩戴日志记录的有无头晕、黑蒙、晕厥等相关症状，我们能得到房颤伴二度房室阻滞诊断的重要参考依据。房颤伴二度房室阻滞的心电图诊断：① 房颤发作前后，心电图上出现持久性二度房室阻滞；② 房颤转复窦性心律后存在二度房室阻滞；③ 在清醒或活动状态下出现频发的长RR间期，平均心室率<50次/min；④ 患者有头晕、黑蒙、晕厥等症状，可考虑作出诊断。

综合正反两方面的观点，我们认为既不能摒弃房颤合并二度房室阻滞的心电图诊断，也不能轻易凭借心电图表现作出诊断，而应采取以下诊断策略：① 对于动态心电图，应结合患者的年龄和病史、心率数据、长RR间期出现的状态和阵次、逸搏及逸搏心律、有无相关临床症状等进行诊断；② 对既往有二度房室阻滞的患者，可以直接作出诊断；③ 根据Lorenz-RR散点图的特征性表现(呈“扇形”合并“曲尺”、45°角上有一个致密的短棒)出具定性诊断。

如不具备上述条件，在心电图诊断报告中只应描述RR间期的长度，并注明“长RR间期请结合临床”来提请临床医生注意，再由临床医生结合临床作出判断较为客观、稳妥。

[1] 杲碧青. 房颤伴二度房室阻滞心电图诊断的探讨[J]. 中国中医药现代远程教育, 2010, 8(17)：105.

[2] 蔡力, 罗莹, 郑竹虚, 等. 风湿性心脏病心房颤动伴长RR间期的心内电生理研究[J]. 中华心律失常学杂志, 2000, 4(1)：34-35.

[3] 郭继鸿.心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2005:631.

[4] 郭继鸿, 许原. 新概念心电图图解[M]. 北京：北京大学医学出版社, 2004：251.

[5] 周长勇，魏毅民，李洁.心房颤动合并长R-R间距对诊断二度房室传导阻滞的一点看法[J].实用心电学杂志，2007,16(3)：218.

[6] 金枫. 21例房颤伴长R-R间期动态心电图分析[J]. 中国实用医药, 2010, 5(14)：93-94.

[7] 蒋娜. 动态心电图对心房颤动伴病理性二度房室阻滞的诊断价值[J]. 中国实用医药, 2012, 7(28)：81-82.

[8] 潘运萍, 张芳芳, 刘儒, 等. 持续性心房颤动合并逸搏及逸搏节律患者的RR-Lorenz散点图特征[J]. 中华心血管病杂志, 2014, 42(6)：481-483.

[9] 景永明, 黄焰. 心电散点图快速诊断结性逸搏与结性逸搏心律[J]. 实用心电学杂志, 2015, 24(1)：44-47, 69.

[10] 郭艺芳, 马淑平, 刘坤申. 心房颤动时心室反应的昼夜分布节律[J]. 中华心血管病杂志, 1998, 26(4)：271-273.