急性脑血管病致脑心综合征心电图改变

孙楠　梅勇　王德国　王安才

急性脑血管病(卒中)由于具有高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率等特点而严重威胁着现代人的生命健康，根据其发病特点而可分为出血性卒中和缺血性卒中两大类[1]。出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血；缺血性卒中包括短暂性脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞。临床上脑血栓形成最为常见，脑出血次之。但不论何种卒中，均属于内科急症，短时间内未妥善处理可导致严重并发症及后遗症。现代人高脂高糖的饮食结构及快节奏的生活方式成为发生脑血管疾病的诱因[2]。从组织结构上看，脑血栓形成是由于颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变，血流缓慢或血液成分改变和黏度增加，致使血管闭塞。

近年来，已有众多研究表明在急性脑血管疾病发生、发展过程中往往伴随着心电图等的动态改变。急性脑血管疾病引发的心电图、心肌酶学改变已列为脑心综合征的研究范畴[3]。

1　急性脑血管病引起的心电图改变

急性脑血管病引起的心电图改变形式多样，包括窦性心动过速、窦性心动过缓、心房扑动、心房颤动、室性早搏、室上性早搏、房室阻滞、室内阻滞、心室高电压、交界性逸搏心律等一系列心脏节律的改变；还包括ST-T段压低或抬高，异常J波，T波低平、双向、倒置，U波出现或增高，QTc间期延长、QT离散度(QTd)延长等一系列心肌复极异常表现[4]。有研究表明，在急性脑血管病致心律失常中，出现较多的为ST-T、QTc间期延长等复极改变，可能与颅内压骤升过程中交感神经持续兴奋有关，且心室肌复极异常常会导致更为严重的心律失常。Togha等[5]研究发现，有超过90%的缺血性或出血性卒中患者心电图会出现类心肌缺血样改变、QTc间期延长等;如果研究将既往有过心脏疾病并且仍在进行药物治疗的患者排除在外，那么上述改变的比例将会降低8%～40%。

2　出血性卒中与心电图

众多研究表明，急性脑血管疾病诱发的心电图改变中以出血性疾病为著[6]。结合病理分析，在急性脑出血发生过程中，局部脑组织由于出血水肿会对脑组织产生挤压，促使脑室压力骤升;颅内压的升高可直接刺激心血管调节中枢,或通过诱发自主神经功能失调，间接导致心电紊乱。在急性脑血管疾病发生过程中，往往合并有循环系统中儿茶酚胺、肾上腺素等神经递质的超载，这往往会增加心肌兴奋性、增加心肌收缩力，同时增加心肌细胞耗氧量，加重心脏负担，导致心肌缺血或诱发恶性心律失常[7]。脑出血部位与心电图异常发生率密切相关，一般脑干出血最易诱发脑心综合征，其次为蛛网膜下腔出血，再次为基底节区包括丘脑部位的出血[8]。这可能与心血管调节中枢位于丘脑下部有关，且脑干是多个生命中枢所在位置，维持着呼吸、心跳等多种生命体征的稳定，所以此处一旦发生卒中则更容易诱发心血管意外。

2.1　脑室出血与心电图

Hasegawa等[9]对脑室出血患者的研究中，发现有41%的患者心电图中出现心肌缺血样改变，心电图的改变可独立预测心肌损伤，因此临床医生更应该关注，心电图中出现以下任一表现可提示心肌出现损伤[10]：① 新出现的或既往未知的ST段抬高(相邻两个或两个以上导联ST段抬高，以T-P段为等电位线，J点后为ST段，男性抬高标准为 V2、V3导联≥0.2 mV，女性V2、V3导联≥0.15 mV，其他导联≥0.1 mV；② 新出现的或既往未知的ST段压低(相邻两个或两个以上导联ST段压低≥0.05 mV)；③ 新出现的或既往未知的T波低平或倒置(T波振幅小于同导联R波振幅的1/10，或者相邻两个或两个以上导联T波压低≥0.1 mV；④ 新出现的或既往未知的异常Q波(Q波增宽≥0.02 s，或者QS复合波在V2、V3导联宽度≥0.03 s，深度≥0.1 mV，或者QS复合波出现在Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF导联中或V4～V6任意相邻两个导联中)。Hasegawa等[9]研究发现，约18%的心电图表现T波异常(图1，引自文献[9])，约19%表现出ST段压低，约23%表现ST段抬高，约24%出现Q波。急性出血性卒中患者心电图较多表现为心肌缺血样改变，以ST段改变为著[9]。

患者女，70岁，既往无冠心病史。入院后头颅CT

提示右侧颞叶急性出血，心电图上Ⅰ、aVL及V1～V6导联T波倒置

图1患者头颅CT图像(A)和T波异常心电图(B)

Fig.1SkullCTimage(A)andECGofabnormalTwave(B)

2.2　幕上脑出血与心电图

在Popescu等[11]在研究幕上脑出血患者心电图时发现，这类患者心电图中通常伴随着ST段改变、T波改变、QTc间期延长、QRS波群改变等异常，其中较为常见的是QTc间期延长等心肌复极改变，QTc间期延长(50%)，窦性心动过速/过缓(33.3%)，ST段改变(21.6%)；脑叶出血组心电图异常发生率较低，主要是心动过速或心动过缓，仅两名患者出现ST段异常，一例ST段抬高，一例ST段非特异性改变；合并有心肌损伤患者的心电图中几乎均出现了QTc间期延长，较多合并多类型异常心电图表现；在出血性卒中患者中，当QTc间期延长合并ST-T段改变时往往提示院内死亡风险的增大，这对临床医生是一种警示。Maramattom等[12]对110例幕上脑出血患者的研究总结出64%的患者出现心电图的改变，其中8%存在QTc间期的延长。

2.3　蛛网膜下腔出血与心电图

研究表明，在急性蛛网膜下腔出血患者中有49%～100%合并有心电图的异常改变，以ST段改变、T波改变、QT间期延长等复极改变为最常见[13]。在Amin等[14]对急性颅内出血和自发性蛛网膜下腔出血有关QTc间期的对比研究中，发生脑血管疾病以女性居多，与以往的研究结果略有不同，分析原因，可能与近年来女性寿命较男性长，而在急性脑血管疾病的发生中，年龄是其独立危险因素之一，所以在某些病例收集过程中可出现因急性脑血管疾病死亡的病例中女性较多的结论[15]。亚洲等一些发展中国家关于急性脑血管病相关研究的病例，平均年龄在60岁左右，而西方国家急性脑血管病平均年龄会增加大概10岁，考虑与近几十年西方国家健康意识的增强和医疗服务水平的提升有关[16]。在急性自发性颅内出血和非创伤性蛛网膜下腔出血的研究中，卒中患者RR间期平均为(603.8±246.9)ms，87%的患者可出现RR间期延长，然而差异没有统计学意义；而卒中患者中QT间期平均为(371.6±61.9)ms，有15%的患者存在长QT间期，且多数存在于蛛网膜下腔出血患者中，所以出血位于蛛网膜下腔较颅内其他解剖位置更易出现心电图的异常，其中以QTc间期延长为著[17]。

3　急性缺血性卒中与心电图

3.1　急性缺血性卒中与心电图T波改变

在Togha等[5]对303例急性缺血性卒中患者的研究中发现39.9%的患者出现T波异常，研究对出现在Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF导联和V2～V6导联上的T波作出评估。T波异常包括T波低平、高耸、倒置、双向、电交替等。T波异常属于心室肌复极异常，往往提示心肌缺血，在众多缺血性卒中合并心血管疾病患者中，T波异常更为常见，提示在影响异常T波出现的因素中心血管因素较颅内病变更为重要。因此，对临床医生来说，对T波做出准确的解释更有助于诊断疾病。有研究认为大脑右侧部位卒中会增加患者住院时间，死亡率也较高，但具体机制尚未明确[18]。

3.2　急性缺血性卒中与心电图QT间期离散度改变

QT间期离散度(QT interval dispersion，QTd)延长、校正心率后QT间期离散度(QTcd)延长，皆反映心室肌复极过程不同步，易导致折返性心律失常发生，会提高患者死亡率[19]。在Alabd等[20]关于QTd的研究中，包括30名急性缺血性卒中患者(研究组)和30名健康受试者(对照组)，在排除两组在性别、年龄、糖尿病、高脂血、心脑血管疾病家族史等上的差异后，在入院后第1天研究组平均QTd(56.3±19.7)ms，对照组(43±5.4)ms；研究组平均QTcd(62.6±21.5)ms，对照组(48.8±5.2)ms，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)；在入院后第3天发现研究组平均QTd(43.7±10.7)ms，平均QTcd(50.4±13.3)ms，较入院第1天均有所降低，差异有统计学意义(P<0.001)；根据病变部位将研究组分为大脑皮层缺血、脑干缺血、小脑缺血，对第1天和第3天QT间期测量值行组内、组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，且在高血压与非高血压组、糖尿病与非糖尿病组、他汀类治疗组与非他汀类治疗组间QTd与QTcd差异也无统计学意义。这项研究充分说明在急性缺血性卒中发生过程中,无论是QTd还是QTcd均会延长，且随着卒中发生时间的推移会有所恢复。

3.3　急性缺血性卒中与房颤

急性缺血性卒中较易合并房性心律失常，其中房颤也是急性缺血性卒中发病的一个重要因素[21]。心房颤动失去原有收缩力，导致血液瘀滞并形成湍流，为栓子形成提供了良好的条件[22]。附着在心房壁的栓子很容易随血流脱落并栓塞大脑中、小血管，导致急性卒中的发生，且后果往往较为严重。所以，在急性卒中患者后期治疗中更应注重对房性心律失常的监测，对合并有房性心律失常的患者更应加强抗凝治疗，以防发生二次卒中[23]。

4　脑心同治

在脑心综合征中，随着脑部疾病得到控制，心电图的形态也会有所恢复[24]。这可能与脑组织水肿的复原及颅内压的降低解除了对正常脑组织的压迫，电解质紊乱得到纠正，自主神经功能紊乱得到纠正，交感神经兴奋性降低，儿茶酚胺、肾上腺素等众多心脏毒性物质的减少有关[25]。脑心综合征中心电图的改变具有可逆性，这正可作为卒中及心脏原发疾病的鉴别诊断依据。毕竟在冠状动脉硬化性心脏病、心肌炎等心脏疾病中有时可伴随有心肌酶谱和心电图的改变，单独关注心脏方面的指标往往会忽略脑部疾病的进展，动态关注心肌酶谱及心电图的变化可对患者病情进行预判[26]。近年来，有很多关于急性脑血管疾病所致脑心综合征中心电图异常的研究，已经有更多的临床医生开始关注急性脑血管病后心电图异常带来的风险，临床上也更注重脑心合治，然而却缺乏通过对心电图的解读预判心脑血管意外发生概率的研究[27]。作为临床工作者，对类似于QTc间期延长等一些特殊形式的心电图异常表现应该高度重视，提前做到脑心同治，以降低患者死亡率[28]。

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