心电散点图在交界性早搏中的诊断价值
2018-04-20孙星星朱映红景永明杜琼颍
孙星星 朱映红 景永明 杜琼颍
心电散点图以非线性的技术方法处理海量的动态心电图数据[1]。特征各异的心电散点图表达着心律失常不同的电生理机制。它不仅是描述心律失常的简洁语言，也是快速分析动态心电图的高效工具[2]。
交界性早搏是常见的心律失常，其心电图特征是形态正常的QRS波群(若伴有非特异性室内阻滞，可略有畸形)提前出现，有时QRS波群前后可见逆行P-波或无逆行P-波(逆传阻滞)，代偿间歇完全。在动态心电图分析中，由于U波及干扰因素的存在，交界性早搏的逆行P-波与房性早搏(房早)的P′波难以鉴别，造成诊断的困难。而房早代偿间歇不完全，交界性早搏的代偿完全，两者在心电散点图上的表现截然不同。心电散点图为快速鉴别房早与交界性早搏提供了“秘密武器”。我们选择了两例分别误诊为频发房早和成对房早的动态心电图病例，分析其心电散点图特征，并结合逆向技术修正原诊断结论。
病例1：患者男，56岁，心悸数天。动态心电图(图1)示基础心律为窦性心律，出现一个室上性早搏，其后代偿间歇基本完全，早搏之前在Ⅱ导联可见倒置P′波，P′R间期约0.12 s，P′波在Ⅰ、Ⅲ导联低平。初步诊断：房早。
图2为本例1 h时间散点图，可以看到散点沿时间轴分三层：低层的联律间期层基本呈水平分布；最上层的代偿间期层明显起伏；中间的窦律层轻度起伏，大致为上、下两层的中位线，提示本例室上性早搏总体上代偿间歇完全[3]，可能为交界性早搏。
图1 病例1的动态心电图片段：初诊为房早
图2 病例1的1 h时间散点图
图3为本例的24 h Lorenz散点图和差值散点图。Lorenz散点图显示窦律点集(NNN)呈棒球拍状、沿等速线纵向对称分布；早搏点集(NJN，J代表交界性早搏)分布于短长周期区，沿垂直方向分布；早搏前点集(NNJ)和早搏后点集(JNN)分布于长短周期区，其中，早搏前点集水平分布，其远端重叠有早搏点集的对称成分，提示二联律(JNJ)[4]，早搏后点集主轴斜率约0.5，提示代偿间歇完全。差值散点图显示窦律点集(NNNN)分布于坐标原点附近；早搏起点集(NNNJ)与早搏止点集(JNNN)分别分布于y轴、x轴负侧；早搏始点集(NNJN)与早搏终点集(NJNN)分别分布于第二、四象限，其主轴斜率分别为-2和-0.5，表示代偿间歇完全；第二、四象限角平分线分布有大量的二联律点集(JNJN、NJNJ)，提示频发二联律；第三象限角平分线上分布有少量三联律点集(JNNJ)，提示本例室上性早搏为频发交界性早搏，有时呈二联律，偶呈三联律。
图4是本例动态心电图片段。图4A显示早搏前有逆行P-波。由于有U波重叠，P-R间期并不容易测量。图4B示交界性早搏，前有逆行P-波，重叠在U波或干扰中，P-R间期难以准确测量，代偿间歇基本完全；图4C、图4D分别是二联律与三联律片断，仔细观察早搏前后，发现似乎有逆行P-波。结合散点图特征及逆向心电图片段，本例诊断报告修正为频发交界性早搏。
由于动态心电图是日常活动中记录的心电信息，干扰因素很难被完全剔除，而动态心电图分析软件又不能直接检索P波，更无法识别重叠在T波或U波中的逆行P-或房性P′波，P-R间期的测量更是无从谈起。所以说，常规体表心电图上看似简单的交界性早搏，在动态心电图分析中实际上并不容易诊断，反而常会被误诊为房早。
图3 病例1的24 h Lorenz散点图(A)与差值散点图(修正散点图)(B)
图4 病例1的动态心电图片段：修正诊断为频发交界性早搏
病例2：患者女，76岁，心悸、气短数天。动态心电图(图5)示，基础节律为窦性心律，可见提前出现的室上性早搏成对出现，QRS波前后无明显的心房波。初步诊断：成对房早。
图5 病例2的动态心电图片段
图6为该患者的1 h时间散点图，可以观察到致密的窦律层上下起伏，其下方可见联律间期层和代偿间歇层交织在一起，其上可见散在的代偿间歇层，表明JN间期有短(JN
图6 病例2的1 h时间散点图
图7为该患者的Lorenz散点图和差值散点图，呈现出室性并行心律伴插入性室早的散点图特征[5]。逆向技术显示QRS波群呈室上性，考虑为交界性并行心律伴插入性交界性早搏。Lorenz散点图示窦律点集(NNN)呈棒球拍状沿等速线分布，在等速线近端为插入性早搏点集(NJN′)，插入性早搏后点集(JN′N)位于短长周期区、插入性早搏点集的上方；早搏点集(NJN)、早搏前点集(NNJ)、早搏后点集(JNN)均分布于窦律点集两侧并向等速线延伸，并与窦律点集连成一片，总体上看呈斜倒的“Y”字形。差值散点图示窦律点集(NNNN)呈类圆形位于原点附近；在普通交界性早搏的四分布散点集中，起点集(NNNJ)分布于y轴负侧；始点集(NNJN)分布于第二象限，主轴斜率约-2；终点集(NJNN)分布于第四象限，主轴斜率约-0.5；止点集(JNNN)分布于x轴负侧。各点集均向坐标原点延伸，与窦律点集连成一片，代表交界性早搏联律不固定，提示并行心律。在插入性交界性早搏的四分布散点集中，起点集(NNNJ)分布于y轴负侧；始点集(NNJN′)分布于x轴负侧偏上；终点集(NJN′N)分布于第一象限y轴正侧，并向右下方延伸；止点集(JN′NN)分布于x轴正侧并向左上延伸，延伸量等于插入性交界早后干扰性PR间期延长的量。另外，可见分布于坐标原点的窦律点集向x轴正侧延伸，为插入性早搏后窦律点集(N′NNN)，亦代表插入性交界性早搏后干扰性PR间期延长的量；第三象限可见散在的三联律点集(JNNJ)[6]。
图8为本例动态心电图片段，其中，图8A示单发室上性早搏，R4后T波形态略有畸形，提示逆行P-波重叠于其T波前支内，代偿间歇基本完全；图8B可见略有畸形的窄QRS-T波群提前出现，联律间期不固定，代偿间歇完全，其前后无相关P波，早搏之间呈倍数关系，提示并行心律。图8C显示早搏成对出现，R4和R5的室上性早搏相关P′波无法辨别。这两个窄QRS波是成对房早，还是插入性交界性早搏呢？经观察和仔细分析，可判断两个QRS-T波群略有差异。结合本例散点图特征和逆向技术，将原诊断修正为频发交界性早搏，有时呈三联律，部分为插入性交界性早搏。
心电散点图是一种快速分析动态心电图的高效工具，不仅可以一目了然地揭示心律失常的类型，而且包含着其他检查手段难以获取的电生理信息。在动态心电图分析中，交界性早搏常会被误诊为房早，但房早与交界性早搏的心电散点图特征截然不同。图9正是典型房早的Lorenz散点图，其特征包括：早搏点集倾斜，早搏后点集主轴斜率>0.5且贴近窦律点集。根据心电散点图来鉴别诊断交界性早搏与房早更为方便、直观。
图7 病例2的24 h Lorenz散点图(A)与差值散点图(B)
图8 病例2的相关心电图片段
图9 典型房早的Lorenz散点图
比如：病例1的心电散点图符合频发室早的散点图分布特点，结合逆向技术将原诊断结论修正为“频发交界性早搏”。由于动态心电图片段的逆行波P-常重叠在U波或T波当中，或者由于干扰因素的存在而难以判断早搏相关房波的性质，也难以准确测量P-R或P′R间期，从而导致诊断中容易混淆交界性早搏和房早。由于散点图不涉及P波形态，表达的是RR间期的规律性，因此散点图一旦显示出代偿完全的电生理特征，就强烈提示室早或交界性早搏的诊断。通过在计算机软件中选中散点图上的特征点集，可以绕开有干扰或难以判断的片段，找出最典型的动态心电图片段，最终实现快速诊断。
插入性交界性早搏常被误诊为成对房早，这是因为P′或P-波重叠在T波或U波中难以鉴别。如果心电散点图显示的是插入性室早的特征，那么，通过逆向技术就可以找到最典型的插入性交界性早搏的动态心电图片断，从而快速验证先前的诊断。病例2的心电散点图呈现出典型的室性并行心律合并插入性室早的散点图特征，而没有成对房早的散点图特征，强烈提示成对出现的室上性早搏为插入性交界性早搏。仔细分析动态心电图片段，也能发现第一个早搏略有畸形，而其后的“早搏”与窦性下传的QRS波形态完全一致，证实了散点图的引导是正确的，从而将原本“成对房早”的诊断修正为“插入性交界性早搏”。此外，散点图中还显示出代偿完全的交界性早搏呈并行心律。实际上，此类插入性交界性早搏是交界性并行心律的一部分，出现在主导心律较慢时。
目前，动态心电图分析软件中大多有时间散点图、Lorenz散点图、差值散点图。它们全方位、多角度地表达了心律失常的整体特征，为临床上快速分析动态心电图提供了极大的便利。上述三类心电散点图既优势互补又相互印证，成为准确、快速分析动态心电图的高效工具。
[1] 向晋涛, 李方洁, 郭成军. 心律的整体观：认识和解读RR间期散点图[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2011, 25(1)：12-15.
[2] 景永明, 潘运萍, 孙朝阳, 等. 插入性早搏的心电散点图特征及形成原理分析[J]. 实用心电学杂志, 2017, 26(3)：167-174.
[3] 景永明, 李世峰. 心电散点图原理及应用[M]. 天津：天津科学技术出版社，2016：165-179.
[4] 李桂侠, 景永明, 向晋涛. 插入性室性早搏的Lorenz-RR散点图特征及形成原理分析[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2015, 29(2)：162-164.
[5] 景永明, 黄焰. 并行心律的心电散点图特征[J]. 实用心电学杂志, 2015, 24(3)：158-160.
[6] 景永明, 黄焰. 心电散点图快速诊断并行心律[J]. 江苏实用心电学杂志, 2014, 23(6)：394-400.
