鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗泪道阻塞性疾病

樊建刚（通讯作者） 杨影陈力李静娴李德炳古庆家赵李冰何刚

（1四川省医学科学院，四川省人民医院耳鼻咽喉头颈外科 四川 成都610072）（2四川省医学科学院，四川省人民医院眼科 四川 成都610072）

泪道系统是排泄泪液的器官，它是由泪小点、上下泪小管、泪囊和鼻泪管组成的，其中鼻泪管在泪液的排泄和非特异性免疫方面起到了决定性的作用。在传统的眼科范畴，泪道系统的疾病往往以药物、探通术及鼻外径路的手术治疗为主，这些治疗在很大程度上解决了广大患者的问题，以后随着科技的发展，又出现了诸如泪道激光治疗等新方法，进一步满足了患者的需求。但是，这仍旧不能解决全部患者的问题，而且仍存在泪道再次狭窄以及鼻外径路的面部瘢痕问题等等。为此，曾经由上世纪20年代创立的鼻内进路的泪囊鼻腔造孔术开始盛行，并且在鼻内镜手术这种新的手术方式的带动下不断发展进步，这得益于现代科技发展，也得益于鼻眼相关解剖及外科技术的进步。笔者自2011年以来于鼻内镜下处理了一些泪道阻塞性疾病，积累了一些实践经验，对于不同的泪道疾病的处理做了相应的探讨，尤其是在内镜使用的范围、可能出现的问题和应对策略等方面，以期为广大致力于解决泪道疾病的医师提供临床资料。

1.材料与方法

1.1 临床资料

收集我院2014年4月至2017年10月期间确诊并在鼻内镜下行手术治疗的患者资料，其中男5例，女14例，年龄13～60岁，平均年龄43±6.2岁，其中外伤致泪道阻塞4例，泪囊囊肿1例，泪囊脓肿1例，泪道异物3例，慢性泪囊炎10例。患者以溢泪（脓）、泪囊区肿胀、面部畸形、鼻腔阻塞等症状为主诉，5人有外伤史，其中包括泪囊脓肿患者，以车祸多见，3例泪道异物患者均有手术置管史，9人行影像学检查，全部患者均行泪道冲洗及探通术。

1.2 检查结果

全部患者均在眼科门诊行泪道冲洗及探通术，均提示存在泪道阻塞；部分患者影像学检查显示鼻、额眶区骨折累及鼻泪管区域或泪囊区囊性占位或鼻泪管及鼻腔高密度影和/或下鼻道高密度影。

1.3 手术方式

外伤致泪道阻塞病例与眼科合作行眶壁整复加鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术；泪囊脓肿患者经积极抗炎后行鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术；泪道异物病例行鼻腔探查加鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术；泪囊囊肿病例及慢性泪囊炎患者行单纯鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术，3例置管3月。

2.结果

4例外伤患者有鼻面部畸形伴发泪道阻塞，行眶壁整复手术后外形明显改善，同时行泪囊鼻腔造孔术，3例成功，1例因瘢痕未能在内镜下完成造孔术，遂改为鼻外径路泪囊鼻腔造孔术，术后造瘘孔通畅，溢泪消失；泪囊囊肿及脓肿患者均在行鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术后，溢泪消失，泪道通畅；慢性泪囊炎患者行鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术，3例患者给予硅胶管植入，术后3月拔除硅胶管，随访中1例非置管患者溢泪复发，于门诊给予置管并保留3月后拔除，溢泪消失；泪道异物患者均为手术不慎或遗忘造成的医源性异物，2例异物病史明确，直接行鼻内镜下泪囊鼻腔造孔取出异物，另1例患者因溢泪有多次泪囊置管及手术史，此次因为遗忘置管再次溢泪复发入院，CT示下鼻道高密度影，术中行鼻内镜鼻腔检查发现下鼻道结石，取出结石后见一硅胶管断端位于结石内部，于下鼻道探取异物未能成功，遂行鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术取出异物，术后3例患者造孔处均保持通畅。见表。

表 患者基本情况TableThe basicinformation of patients

3.讨论

泪液由鼻泪管引流入下鼻道，泪道由骨性通道和膜性泪道组成。骨性通道由前面的上颌骨额突和后面的泪骨以及下鼻甲组成，膜性通道则包括上下泪小管、泪总管、泪囊和鼻泪管。泪液的排泄涉及不同的机制，生理因素，例如重力、呼吸以及蒸发都被认为与之有关。而虹吸作用则起到了决定性的作用，在这个过程中，瞬目动作伴眼轮匝肌泪囊部收缩以及眼轮匝肌运动引起泪囊的扩张均起到了辅助作用。

在解剖上泪囊与鼻腔仅隔两层结构，即鼻粘膜和骨性泪囊窝，泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻道的前端，研究表明，泪囊长12～15mm，宽约4～7mm，投影位置大约在中鼻甲前穹窿部上方平均达8mm,其前界为上颌骨额突，后界为钩突，内界为上颌骨额突和泪骨，泪囊向下逐渐变窄移行为鼻泪管，长约12～24mm，开口于下鼻道，一般距离前鼻孔3～4cm，开口常呈裂隙状。由此可见，泪道系统与鼻腔解剖关系密切，它不仅仅具有各自疾病可以相互影响的解剖基础，也成为眼科和鼻科医师探讨鼻眼相关疾病的一个纽带。

泪道的常见疾病包括泪囊炎、泪囊囊肿、结石以及外伤等疾病，其主要表现均以溢泪为主要症状，当然鼻腔或眼眶的占位等疾病压迫也可导致溢泪症状，但不在本次讨论范围之内。泪道疾病的诊断，除了泪道冲洗及探通术外，还可以进行各种影像学检查，如泪道碘油造影、CT造影、CT三维重建及MRI成像等等[1，2]。而在传统的泪道疾病的治疗模式中，鼻外径路手术起了重要的作用，在一百一十余年的历史中具有不可颠覆的地位，一名熟练的眼外科医师实施鼻外径路泪囊鼻腔造孔术的成功率可达90%以上，至今它仍旧是治疗慢性泪囊炎的主流方法，也是其他方法失败后的最后保障。当然它也有不可避免的弊端，如面部瘢痕、操作较复杂、以及损伤内眦血管和韧带等。随着上世纪80年代鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术的开展，它越来越被广大的鼻科和眼科医师所接受，它具有视野清楚、损伤小、效果佳，并可同时处理伴发鼻腔疾病等优点，显示出相对于鼻外径路的优势，并且逐渐扩展应用到其他鼻眼相关疾病的诊治中来[3]。笔者经验，对于鼻内镜下泪囊造孔的位置，应参考鼻腔外侧壁鼻泪管的详细解剖，尤其是上颌线与周围结构的毗邻关系[4，5]。切口应在中鼻甲前端附着处的前上方，范围约1cm左右粘膜造瓣保留，可先使用咬骨钳咬除大块骨质（有时上颌骨额突发育不好者，只能使用电钻），然后再使用电钻磨除周围骨质，清除后方的泪骨骨片，这样尽量将造孔扩大；对于泪囊切开后组织瓣应与周围粘膜很好的对合，同时，先前切口处的粘膜瓣也应覆盖周围暴露的骨质，这对于减少术后的肉芽和瘢痕闭锁非常重要；有时，置管也很必要，因为对于那些泪囊较小、术野条件不好、术后随访不能按期完成或存在瘢痕体质的患者，置管相对能够提高成功率。本组病例中，1例患者在随访过程中再次出现溢泪，内镜下检查发现造瘘孔出现狭窄闭锁，遂于门诊行泪道置管术，保留3月后，造瘘孔通畅，溢泪消失，由此可见鼻内镜术后鼻腔造瘘孔患者的随访和术区清理尤为重要，应成为治疗泪道阻塞性疾病流程中的重要一环。除了广泛所接受的鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗泪囊炎、泪囊囊肿外，它也被扩展应用于泪道的异物取出、外伤致泪道阻塞等疾病。泪道异物的患者均有泪道置管的病史，由于手术意外或者患者疏忽造成泪道的异物存留，患者除了有溢泪的表现外，长期的异物还可在鼻腔形成结石，并有鼻出血的表现。对于此类病人，手术置管的病史非常重要，而且往往会牵涉到医疗纠纷的可能性，本组3例泪道异物的病患中就有2例与原医疗机构存在纠纷，因此接诊时需谨慎处理。手术有时虽可于下鼻道直接取出异物，但往往仍需行泪囊造孔术，彻底解决患者溢泪的困扰。对于外伤性泪道阻塞，处理起来相对比较棘手，因为常常同时合并面颅部的骨折和畸形，行鼻外径路手术治疗时存在面部瘢痕及支架材料的问题[6]，行鼻内镜下手术治愈率也相对较低[7]。如果在外伤后能够一期处理，则可会减少患者的痛苦和负担，然而，临床实践中能够在一期就行处理的患者比例非常少，常需二期行泪道重建甚至骨折和面部畸形的处理。由于骨折移位及瘢痕的存在，正常的鼻泪管的位置可能发生移位，或者因为瘢痕导致闭锁，而且像上颌线、钩突甚至鼻甲等固定参考解剖标志都可能变位，从而导致内镜下行泪囊造孔术比较困难，此时术中的处理关键在于泪囊的定位并防止并发症的发生。曾有学者报道鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术可导致眶内并发症甚至脑脊液鼻漏的发生，因此术前完善的评估及术中准确定位与操作显得尤为重要。为此，有学者将泪小管透照的方法应用于泪囊造孔手术中，对于那些泪道重建术后复发及外伤所导致的泪道阻塞的病例取得了较好的效果[8]，临床上值得推广。结合以往大宗病例报道以及meta分析的结果，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术相对于鼻外径路的手术二者的效果相当，但是因为具有损伤小、没有不可以接受的面部瘢痕以及保留泪泵功能等优点，被推荐为治疗泪道阻塞疾病的首选方案[9，10]。

4.结论

由此可见，鼻内镜手术治疗泪道阻塞性疾病被越来越多的临床工作者所接受，鼻科与眼科医生密切合作，通过术前泪道冲洗及探通术，结合影像学的详细评估，在内镜下准确定位泪囊的位置并完成造孔手术，将成为解决泪道阻塞疾病的优选疗法。

【参考文献】

[1]李树权.鼻泪管的影像学检查进展[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35(5)，697-699.

[2]黄玉婵，曾献军.CT造影在泪囊区病变中的应用研究进展[J].实用临床医学,2014,15(8)，135-136.

[3]秦牧，邝国平，周小平.鼻内镜在眼科中应用的研究进展[J].中国现代医生，2012,50(4)，31-33.

[4]Ertugrul Tatlisumak，Asim Aslan ，Ayhan Comert，et al.Surgical anatomy of the nasolacrimal duct on the lateral nasal wall as revealed by serial dissections[J].Anat Sci Int,2010,85:8-12.

[5]John B.Chastain,Margaret H.Cooper, Raj Sindwani.The Maxillary Line: Anatomic Characterization and Clinical Utility of an Important Surgical Landmark[J].Laryngoscope,2005,115:990-992.

[6]Roberto Becelli,Giancarlo Renzi,Giuseppe Mannino,et al.Posttraumatic Obstruction of Lacrimal Pathways:A Retrospective Analysis of 58 Consecutive Naso-Orbitoethmoid Fractures[J].The Journal of Craniofacial Surgery,2004,15(1):29-33.

[7]崔燕辉，于刚，范金鲁，等。经鼻鼻腔泪囊吻合术治疗儿童复杂性泪道阻塞的临床观察[J].眼科,2015,24(3):171-176.

[8]Alejandro Vazquez,Danielle M. Blake,Vivek V. Kanumuri,et al.Transillumination-guided endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy: Approach to revision cases and challenging anatomy[J].American Journal of Otolaryngology–Head and N eck M edicine and S urgery,2014, 35:669–672.

[9]R Karim，R Ghabrial，TF Lynch，et al.A comparison of external and endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy for acquired nasolacrimal duct obstruction[J].Clinical Ophthalmology, 2011,5:979-989.

[10]June Huang,Joanne Malek, David Chin，et al.Systematic Review and Meta-Analysis on Outcomesfor Endoscopic Versus External Dacryocystorhinostomy[J].Orbit, 2014,33(2): 81-90.