急性缺血性卒中静脉溶栓前后多模式影像评估分析

李润涛 杨 靖

1)郑州大学附属郑州中心医院放射科，河南 郑州 450007 2)沈阳市第四人民医院放射科，辽宁 沈阳 110031

目前急性缺血性卒中(AIS)最有效的药物治疗仍然是超早期内(<4.5 h)给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓，因为其可以显著改善AIS预后，被国内外脑血管病指南一致推荐[1-3]。1995年美国国立神经病和卒中研究所(NINDS)、200年欧洲急性卒中协作组研究(ECASS)-3等国际脑血管病指南一致推荐，基于临床和颅脑CT平扫选择的AIS患者发病后4.5 h内进行静脉rt-PA溶栓是安全有效的[4-6]。但随着各级医院卒中静脉溶栓的快速发展，对于超时间窗(>4.5 h)、醒后卒中、NIHSS评分较高(>8分)、高危出血风险的患者等，任然是困惑溶栓二线选择是否静脉溶栓的主要因素，尤其是静脉溶栓后出血转化，以及不同级别医院放射科针对卒中所开通的检查设备(CT或MRI)仍是制约卒中中心发展的重要因素。因此，缺血性卒中静脉溶栓前后多模式影像的选择成为目前卒中溶栓领域探讨的热点和难点[7-8]。本研究通过回顾性分析静脉溶栓病例，进一步探讨溶栓二线如何选择个体化多模式影像并指导评估急性缺血性卒中静脉溶栓的可效性和安全性，使更多的患者从静脉溶栓中受益。

1 资料和方法

1．1一般资料研究对象为2017-09—12我院神经内科收治的急性缺血性卒中给予rt-PA静脉溶栓的患者69例，女25例，男44例，其中首次发病43例，年龄39～89岁，平均65.9岁，静脉溶栓平均DNT时间45.4 min。如图1所示，1例醒后卒中患者静脉溶栓前后多模式影像资料。

1．2临床资料所有病例都收集了首次病程、既往史、溶栓记录、病程记录、会诊记录及静脉溶栓前后的影像学检查图像，包括(CT、CTA、MRI、MRA、PWI)

1．3扫描设备、序列及参数CT检查使用西门子16排螺旋CT，扫描层厚5 mm，重建1.5 mm。磁共振检查使用西门子Avanto 1.5T 磁共振扫描仪，8通道头线圈。头颅磁共振扫描序列：T1WI、T2WI、FLAIR、b值800 DWI、MRA、DSC-PWI。MRI动态磁敏感对比增强扫描(DSC)灌注成像，经高压注射器注射钆喷酸葡胺(总量0.2 mmol/kg，流率为3.0 mL/s)。通过西门子后处理软件进行处理，获得灌注参数图像：相对脑血流量(rCBF)、相对脑血容量(rCBV)、相对平均通过时间(rMTT)、达峰时间(rTTP)。

1．4影像分析由两名放射诊断副主任医师对69例急性缺血性卒中给予rt-PA静脉溶栓的患者采用双盲法随机时间段进行读片，两名诊断医生对静脉溶栓前后所选择的CT、颅脑磁共振检查序列分别进行回顾性读片诊断及分析。如果两名医生诊断的结果不同，申请上级医生共同会诊取得一致意见后作为最终诊断结果。见图1。

醒后卒中，发病时间不明，急诊检查CT未见出血及异常低密度影

溶栓前DWI 溶栓前ADC

右侧颈内动脉C4～C7段、右侧大脑中动脉M2闭塞 E：T1；F：T2；G：FLAIR；H：MRA

2 结果

69例病例中静脉溶栓前仅检查CT的患者47例，占68.1%；静脉溶栓前开启多模式影像的22例，其中CT+MRI+MRA联合检查的14例(20.3%)，CT+MRI+MRA+PWI联合检查的8例(11.6%)。静脉溶栓后立刻或同时开启多模式影像的21例(30.4%)。在69例患者中溶栓后出血转化3例，醒后卒中5例，采取静脉溶栓+桥接8例。

3 讨论

郑州大学附属郑州中心医院作为一所国家高级卒中中心，2017年静脉溶栓病例近270例，如何选择和应用急性缺血性卒中多模式影像，也一直是神经内科专家探讨的重要课题。既要认识到“时间就是大脑，时间就是生命”的重要性，如何减少影像学检查，缩短DNT时间，认识到时间窗的选择是静脉溶栓成功与否的关键；又要考虑到静脉溶栓的禁忌证、出血转化的风险，如何利用多模式影像学的评估来延长静脉溶栓时间窗(4.5～6 h)，利用MRI-PWI和DWI结果不匹配来识别缺血半暗带，同时为超时间窗(>6 h)缺血性卒中患者进行动脉桥接提供依据[9-13]。目前多模式影像的检查方法国内外主要分为一站式CT模式、CT与MRI联合模式，这两种模式的检查目的都是帮助溶栓二线明确颅内有无出血、判断卒中的责任血管，梗死脑组织的部位、范围和时期，是否存在缺血半暗带及梗死核心的大小[14-16]。但多模式影像的选择与不同级别医院放射科设备的硬件配置和软件的支持有着密不可分的关系。

一站式CT模式就是CT平扫+CTA+CTP(灌注)联合扫描，一次静脉注射造影剂，完成所有检查包括侧支循环的评估，大大减少的检查时间，缩短了DNT时间，为临床静脉溶栓和血管内治疗赢得了宝贵时间。但该项检查对机器的要求非常高，国内很多医院都无法实现这样的检查模式，推广普及的可能性较小[17-19]。而且CT检查对脑组织梗死部位的显示，尤其是脑干及小脑半球远远不及MRI。我院目前采用的是CT与MRI联合应用的多模式影像，包括平扫CT+MRI+MRA+PWI。常规CT排除颅内有无出血，利用ASPECTS-CT评分和颅内动脉高密度征初步评估分析rt-PA静脉溶栓的疗效和预后，同时MRI-DWI结合T1、T2、FLAIR及ADC序列的结合有助于判断梗死脑组织的部位、范围和分期，MRA对了解颅内大血管有无闭塞及病变血管的部位有很大帮助，DWI与PWI相结合分析梗死核心与缺血半暗带之间的不匹配，为超时间窗的卒中患者是否获益提供依据[20-22]。2017年欧洲5个卒中中心的前瞻性数据登记研究结果显示：多模式影像学筛选>3 h进行溶栓治疗患者其安全性和有效性与标准时间窗内治疗患者类似。因此应用多模式影像指导静脉溶栓的时间窗有可能延长至发病时间4.5～6 h，但尚需要更多的研究证实[23]。

PWI与DWI明显不匹配，CBV显示部分梗死核心，存在明显的缺血半暗带 I：CBF；J：CBV；K：TTP；L：MTT

静脉溶栓后DWI和ADC(发病17 h检查)

发病29 h复查CT，挽救了大部分缺血区图1 1例醒后卒中患者静脉溶栓前后多模式影像

根据PWI灌注参数的变化把缺血部位的脑组织生理状态进行分期：梗死期、灌注减低期、侧支代偿期、血流再灌注期和过度灌注期，为临床治疗提供依据[24]。利用PWI与DWI不匹配来确定梗死核心和缺血半暗带，为超时间窗的卒中治疗方案的选择及是否获益提供依据[25]。国内一些研究结果提示，PWI-DWI不匹配区域的脑组织具有增加灌注、改善缺血的自我修复能力，并且这也可能是脑梗死患者神经功能恢复的重要机制之一。

本研究通过对我院缺血性卒中静脉溶栓患者的临床与影像数据分析，认为CT与MRI联合应用的多模式影像比较适合国内大部分医院的现状，尽管MR检查可能会增加DNT的时间。我院溶栓二线根据急性缺血性卒中患者的平扫CT、临床症状、化验及既往史等，判断需要开启多模式影像的条件：超时间窗患者(>4.5 h)、醒后卒中或发病时间不明、大血管闭塞NIHSS评分较高(>8分)、rt-PA静脉溶栓后病情加重和NIHSS评分增加的患者。

结合医院放射科设备配置及卒中中心发展状况，溶栓二线合理选择适合自身特点的多模式影像并判断何时开启多模式影像；结合灌注成像的分析确定梗死核心和缺血半暗带，为超时间窗的rt-PA静脉溶栓和血管内治疗进行指导评估，使更多的缺血性卒中患者从中受益。

[1] 李敬伟，罗云，张鑫，等．脑梗死后磁共振灌注加权成像-弥散加权成像不匹配区血流灌注水平的动态变化和临床意义[J]．中华神经科杂志，2017，50(3)：190-194．

[2] 贾麾，李严培，田沈，等．多模式磁共振指导超时间窗急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗研究[J]．现代生物医学进展，2015，15(14)：2 677-2 680．

[3] 常秀红，席妹景，张俊豪，等．多模式CT指导下的急性脑梗死尿激酶静脉溶栓治疗研究[J]．中风与神经疾病杂志，2015，32(4)：362-363．

[4] 张文华，孙冠军，崔海峰，等．阿替普酶超时间窗溶栓治疗急性脑梗死37例临床分析[J]．中华实用诊断与治疗杂志，2014，28(8)：792-793．

[5] 祝林，曾宏，余帮龙，等．存在半暗带的急性脑梗塞超时间窗溶栓治疗的价值[J]．现代诊断与治疗，2014，25(14)：3 124-3 126．

[6] 韩玺河，车丽红，邹梅，等．急性缺血性脑血管病76例多模式CT影像学分析[J]．脑与神经疾病杂志，2017，25(3)：141-145．

[7] 张青山，孙卫红，李光超，等．320 排CT 在短暂性脑缺血发作中的应用价值初探[J]．中华神经医学杂志，2011，10(2)：179-181．

[8] NOGUEIRA R G，JADHAV A P，HAUSSEN D C，et al．Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct[J]．New Engl J Med，2018，438(1)：11-21．

[9] HACKE W．A new DAWN for imaging-based selection in the treatment of acute stroke[J]．New Engl J Med，3018，378(1)：81-83．

[10] HORSCH A D，DANKBAAR J W，NIESTEN J M，et al．Predictors of reperfusion in patients with acute ischemic stroke[J]．AJNR Am J Neuroradiol，201，36(6)：1 056-1 062．

[11] FANOU E M，KNIGHT J，AVIV R I，et al．Effect of collaterals on clinical presentation，baseline imaging，complications，and outcome in acute stroke[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2015，36(12)：2 285-2 291．

[12] FURIE K L，JAYARAMAN M V．2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke[J]．Stroke，2018，49(3)：509-510．

[13] LANSBERG M G，CHRISTENSEN S，KEMP S，et al．Computed tomographic perfueion to Predict Response to Recanalization in ischemic stroke[J]．Ann Neurol，2017，81(6)：849-856．

[14] BIVARD A，SPRATT N，MITEFF F，et al．Tissue is More important than Time in stroke Patients Being assessed for Thrombolysis[J]．Front Neurol，2018，9：41．

[15] 黄和林．急性缺血性卒中的治疗进展[J]．世界临床医学，2016，10(5)：96；99．

[16] 黄镪，马青峰，冯娟，等．急性缺血性卒中静脉溶栓决策的影响因素[J]．中国脑血管病杂志，2016，13(1)：13-16；28．

[17] 马丽，高培毅，胡庆茂，等．表观弥散系数对确定急性缺血性卒中缺血半暗带的潜在价值[J]．中国卒中杂志，2009，4(9)：730-736．

[18] 程学英，张大伟，程政平，等．急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的最新进展[J]．临床荟萃，2017，32(8)：724-728．

[19] 马丽，高培毅，胡庆茂，等．建立基于临床和磁共振表观弥散系数的急性前循环缺血性卒中预后评估系统[J]．中国卒中杂志，2011，6(3)：192-200．

[20] 梁灼源．急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的院内延误相关因素分析[D]．广州医科大学，2016：1-57．

[21] 张然．觉醒型卒中临床特征、危险因素、CISS分型及预后研究[D]．河北医科大学，2015：1-44．

[22] 唐小平．综合磁共振成像技术评估大脑中动脉粥样硬化性狭窄缺血性脑卒中临床风险[D]．南昌大学，2016：1-105．

[23] 翟丽萍．多模式影像指导下的醒后缺血性卒中静脉溶栓治疗[D]．浙江大学，2016：1-56．

[24] 赵伟．多模式MRI策略指导的rt-PA静脉溶栓治疗脑梗死的临床研究[D]．天津医科大学，2008：1-61．

[25] 霍晓川，高峰．中国急性缺血性卒中血管内治疗现状初步调查[J]．中国卒中杂志，2016，11(4)：283-287．