婴幼儿颅内出血手术治疗临床分析

刘 曌 马云富 董 辉 张云鹤 王迎宾 耿 健

郑州大学第一附属医院神经外科，河南 郑州 450052

婴幼儿颅内出血是临床常见的严重疾病，虽儿童发病率较低，病死率呈下降趋势[1]，但其仍是导致儿童神经功能缺损和病死率增高的重要原因，是致儿童死亡的十大原因之一[2]。作为一类特殊人群，新生儿非创伤性颅内出血容易受围生期因素影响，如早产、低体质量、新生儿窒息等。新生儿硬肿症或低体温的新生儿，颅内出血患病率明显高于对照组[3-6]。婴幼儿颅内出血的主要原因是缺氧、晚发性维生素K缺乏(近年来，虽发达国家维生素K1缺乏症明显减少[7]，但发展中国家这种现象仍十分普遍[8])、机械性损伤(分娩并发症、颅骨骨折)、动静脉畸形，母儿血小板异常，常见新生儿同族免疫性血小板减少[9]等。选择正确、合理、及时的治疗方法，对患儿的救治及预后至关重要。我们对郑州大学第一附属医院2010-09—2016-12收治的28例颅内出血患儿进行不同的手术治疗，对其诊疗过程进行分析，并就困难和经验进行讨论。

1 资料和方法

1．1一般资料本组28例中，男18例，女10例。追问病史均无外伤史，年龄最小3 d，最大18个月。发病至就诊时间2 h～7 d。高热6例，哭闹22例，拒食17例，精神萎靡4例，嗜睡5例，抽搐10例，囟门紧张16例，面色苍白22例，四肢肌张力增高7例。脑疝形成8例，其中瞳孔不等大6例，双侧瞳孔散大2例。均有不同程度的贫血。

1．2辅助检查28例颅内出血患儿中，头颅CT显示，硬膜外血肿6例，硬膜下血肿10例，脑内血肿7例，硬膜下血肿合并脑内血肿4例，脑内血肿合并脑室出血1例，8例合并脑疝形成。18例出血较多，血肿>30 mL，中线移位>1 cm者，另10例出血量<10 mL，并伴散在蛛网膜下腔出血，但中线移位>1.5 cm(出血量根据多田公式计算：长×宽×层面×π/6)[10]。

1．3预后判断标准可根据患儿情况进行术后预后预测评分，出血量(体积)占全大脑体积的2%～3.99%为1分，≥4%为2分；合并严重脑积水为1分，脑疝为1分，幕下血肿为1分；分值越高，预后越差[11]。预后判断：发育良好：无明显脑功能障碍；轻度发育异常：发育稍迟缓或稍差者；轻度残疾：单一语言、肢体活动、思维反应等脑功能障碍；重度残疾：植物生存、累及言语和肢体活动等多种脑功能障碍；死亡。

1．4手术治疗根据患儿的情况，如生命体征、颅内压，影像学资料，如CT、MRI 等评估出血量、中线偏移程度、出血位置及出血时间等，选择合适的治疗方法和手术方式。我们根据以上原则对28例患儿进行不同方式的手术治疗，微创硬通道引流术3例，钻孔置管引流术8例，开颅血肿清除术15例，开颅血肿清除加漂浮骨瓣减压2例。

2 结果

经随访，28例患儿中，死亡2例；重度残疾3例中2例肢体运动受累，另1例呈植物生存状态；轻度残疾3例，表现为一侧肢体力弱，硬膜下积液。轻度发育异常4例，发育良好 16 例。死亡病例中1例为晚发性维生素K缺乏症患儿，CT示双侧额颞顶部广泛硬膜下血肿，广泛蛛网膜下腔出血脑室受压明显；双侧瞳孔散大，对光反射消失，急诊采用局麻下双侧硬膜下钻孔引流术，术中失血过多，止血困难，血压下降，呼吸心跳停止，后抢救无效死亡。另1例为脑室出血，行开颅清除术并漂浮骨瓣减压术，术后再发颅内出血，抢救无效死亡，后考虑颅内再出血原因系先天性脑血管畸形。

3 讨论

颅内出血又称出血性脑血管病，一般指非外伤性的颅内出血，系因脑血管破裂使血液外溢至颅腔所致，由很多种病因造成。常见病因有新生儿产伤、缺氧、晚发性维生素K缺乏症、动静脉畸形、动脉瘤、Moyamoya病、毛细血管瘤[12]、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病[13]、白血病、脑肿瘤等。自发性颅内出血更是一种致死性疾病，30 d内病死率可高达25%[14-16]。

婴幼儿硬膜外血肿，可根据病情首先内科保守治疗，效果欠佳吸收缓慢的患儿首先考虑微创手术治疗，但微创针不易固定，还会引起局部皮肤水肿，与钻孔置管引流术相比，虽后者操作复杂，但术中固定较好，在彩超引导下放置引流管，术后复查彩超，一般血肿排净即可拔除，从而进一步提高手术安全性[17]。本研究中1例硬膜外血肿即采用钻孔置管引流术，术后复查床旁彩超，未见新的出血，拔除引流管后恢复良好。

对于硬膜下出血及脑内血肿，幕上出血量>30 mL、幕下出血量≥10 mL且CT可见中线偏移>1 cm者应开颅清除血肿，本组中出血量<30 mL的血肿，由于没有明显的占位效应，婴儿的前囟及骨缝未闭，一定程度上能自行调节颅内压，可先行非手术治疗。一般保守治疗原则：最大限度地减少对患儿的刺激，包括反复的搬动；维持内环境稳定，纠正凝血功能异常；减少脑血流剧烈波动，镇静止惊，降低颅内压[18-19]。但硬膜下的溶解吸收相对缓慢，大致需要4周才能吸收完全，此过程所致继发性脑损害有可能导致婴儿脑功能障碍，尤其是婴儿颅内血肿对脑的损害往往较年长儿更明显[20]。因此，我们主张颅骨钻孔置管引流，既可较快消除血肿，又可以避免开颅手术的创伤对婴幼儿的不利影响。对于慢性硬膜下血肿，有作者认为钻孔术减压过快，易导致小脑幕切迹疝及脑干出血[21]，应慎用。

开颅血肿清除术是目前应用较为广泛的手术治疗方式，其优点为视野暴露充分，清除血肿彻底，但需要注意的是，为防止术中难以控制的出血，术前需积极完善相关检查，特别是凝血指标，补充凝血因子，纠正贫血，术前备血，预防性抗生素的应用等。关于术后骨瓣的处理，我院一般应用可吸收颅骨锁原位固定，稳定性高，术后恢复好，而漂浮骨瓣减压，要考虑术前颅高压症状和中线移位程度及血肿清除后脑肿胀的程度，因上述情况较重的患儿若用可吸收颅骨锁原位固定，术后脑水肿、脑肿胀严重，有可能造成生命危险，必要时需二次手术。本组15例行开颅血肿清除术使用颅骨锁原位固定，效果良好。行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术的1例患儿情况较为严重，因其由下级医院转诊，术前就诊时间晚，颅内血肿(额叶、颞叶、枕叶均有出血)量大，颅高压症状明显，中线偏移(>1.0 cm)，处于脑疝晚期，脑室受压明显；双侧瞳孔散大，对光反射消失，急诊全麻下行开颅血肿清除术，术中去除骨瓣后可见明显膨隆的脑膜，覆盖在下方的脑组织未见波动，打开脑膜后可见大量的凝血块，术中用20%甘露醇脱水，彻底清除凝血块后，切除部分脑组织，可见颅内压较前降低许多。但根据患儿情况及预后推测，采用了漂浮骨瓣减压，需要注意的是，缝合硬脑膜时采取减张缝合，还纳时一边用浸有生理盐水的温纱布轻压脑组织，一边缝合，硬膜下放置引流管。术后患儿自主呼吸微弱，给予呼吸机辅助呼吸，重症监护，复查血气、凝血、血常规、肝肾功能、电解质等实验室检查，术后给予抗感染、抑酸、化痰、补充白蛋白防止脑水肿、抗癫痫、营养神经防止脑萎缩、尼莫地平改善循环等对症支持治疗。定时吸痰并翻身拍背，术后第3天患儿出现骨瓣漂浮处高度膨隆，复查CT示血肿清除术后改变(图1)。颅内压很高，给予降颅压治疗后，生命体征稳定，术后恢复可。术后也可行床边超声，评估剩余出血量，提高手术安全性[22]。对上述情况的病人，成人常采用去骨瓣减压，这样会造成较大的颅骨缺损。对于小儿，由于年龄小，正处于发育阶段，不适合颅骨修补，颅骨缺损易形成头颅畸形，严重影响脑发育[23]。故小儿可根据具体情况，首先考虑应用可吸收颅骨锁，若颅内压偏高，并考虑预后不良，脑肿胀发生率高，可采用漂浮骨瓣减压，将骨瓣游离不固定，如遇到颅内压力极高的情况，必要时需行去骨瓣减压术。

图1 同一患儿手术前后对比 A：术前CT示，硬膜下出血伴中线偏移约1.5 cm；B：去骨瓣减压术后CT改变；C：术后复查头颅CT 3D重建后颅骨缺损情况

针对婴幼儿颅内出血，原因不尽相同，根据病因治疗，晚发性维生素K缺乏症患儿应尽早补充维生素K，定期复查凝血指标，对于动静脉畸形、动脉瘤、毛细血管瘤的患儿，小型畸形血管团是儿童颅内AVM破裂出血的独立危险因素[24]。血管内栓塞治疗儿童颅内AVM疗效好、安全性高[25]。血友病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病请血液科会诊协助诊治。针对不同的患儿采取个体化治疗。临床上因脑出血导致病情危重或病因不明的患儿，若无手术禁忌证均应积极施行外科手术治疗[26]，尤其是根据部位的特殊性，如小脑和脑室是颅内重要部位，大量出血导致的占位性病变可导致脑疝等，进而导致死亡[27]。外科治疗均为解决血肿的占位效应，进而尽可能减少对婴幼儿大脑发育的影响，降低致残率及病死率，改善预后。

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