使用序列式注射透明质酸到眼下凹陷来改善泪沟畸形

蔡宜真，杨弘旭，柳大烈*

（1.南方医科大学珠江医院/第二临床医学院 整形外科，广东广州510000；2.台北万芳医院，台湾台北100）

在眶下回春中，泪沟畸形一直是最重要的美学关注点之一。泪沟由Flowers[1]指出为从内眼角向下延伸的自然凹陷，大致终止于中瞳线，泪沟畸形开始延伸到中瞳线外侧的时候，形成一个交界区或是一个间隙。Haddock说，“泪沟畸形”应该适用于从内眼角斜向中瞳线延伸的眶内凹陷[2]。在此之外，凹陷被成为“睑颧沟”，“鼻颊沟”或“盖颊交界处”会比较适合。盖颊交界处在美学治疗上也是很重要的，眼轮匝肌上的支持韧带创造了一个与盖颊交界处相关的V形畸形[3]，这区域较饱满平滑的外型的病患看起来相对较年轻且较少疲累感。对于比较有经验的医师，治疗较困难的泪沟畸形还是一个很大的挑战，透明质酸的注射是国内非手术治疗泪沟畸形的首选方式，透明质酸除了填充之外可以利用打在特殊位置的牵引力来加成效果，下段会介绍这个特殊的注射方式。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2015～2016未使用序列式注射技巧的30-40岁泪沟畸形患者纳入对照组，将2016-2017年30-40岁使用序列式注射技巧治疗泪沟畸形患者纳入观察组，筛选病患治疗前Barton’s Grade[4]第2级及第3级的泪沟的资料出来分析。两组患者均在一个月之内接受1～2次注射完成泪沟的治疗，治疗单边泪沟总量为0.6～1.2mL的治疗案例，一个月后重新评估泪沟的严重程度是否有改变。所有填充物都是使用台湾制造的交联透明质酸。

表1：Barton’s grade

1.2 序列式注射技巧

以往注射泪沟的方式[5-6]大多是直接注射泪沟或是从内侧开始注射，序列式注射缘自于韩国Kang医师[7]序列式自体脂肪注射的概念，即外围组织开始注射填充，用外侧组织的张力先拉紧内侧组织，让内侧组织需要的注射剂量降低，以下解释眼周的序列式注射：

1.2.1 在开始注射之前，透明质酸注射的同意书必须由医师清楚解释并由患者亲自签字。照片记录应该在适当的环境下，从不同的角度进行拍摄。

图1 A 注射起点，B注射后泪沟畸形改善

图2 C、D注射前正面及侧面； E、F注射后立即正面及侧面。 注射到眶下凹陷的外侧部分就减轻了泪沟畸形，并没有直接注入瞳孔内侧的泪沟区。

1.2.2 将1mL的透明质酸分在胰岛素注射针中，并从眶下凹陷的最外部开始注射。 透明质酸分小团注射在骨头的骨膜上上。每小团大约0.1-0.15mL。(图1A)。左侧注射眶下凹陷外侧部后，而不是直接注入中间泪沟区域，就可以观察到泪沟畸形的改善。(图1B)

研究的注射方式为了凸显外侧组织注射的效果，所以使用序列式注射法注射的泪沟都先不注射内侧，内侧定义为瞳孔中线以内的位置。（图2）

1.3 测量泪沟长度/瞳孔间距比例（图3）

图3：盖颊连接处的测量

IPD：瞳孔间距(Inter-pupillary distance)，LC：从外眼角垂直画出的线，LL：从外侧角膜边缘垂直画线，MP：从瞳孔中心垂直画出，ML：从内侧角膜边缘垂直画线，MCL：a和b之间的中间线，MC：从内眼角垂直画出的线

a：MC和MCL之间的泪沟距离，b：MCL和ML之间的泪沟距离，c：ML和MP之间的泪沟距离，d：MP和LL之间的泪沟距离，e：LL和LC之间的泪沟距离

1.4 统计学方法

由照片测量的数值比例来判定泪沟的状况，纪录所有患者正面照片的(abcde)/IPD的比值，其中abcde为泪沟的总长(Tear trough length, TTL)，再用统计学方式分析两组患者的改善效果。

2 结 果

筛选出Barton’s Grade第2级的基本资料见表2.

第2级的两个团体治疗前TTL/IPD比例的F检测结果为0.109，两个筛选的术前状况分布一致，t检测为0.045。两组的治疗效果有差异，观察组的治疗方式在Barton’s Grade第2级中效果较好。

第3级的两个团体治疗前TTL/IPD比例的F检测结果为0.242，两个筛选的术前状况分布一致，t检测为0.042，两组的治疗效果有差异，观察组的治疗方式在Barton’s Grade第3级中效果较好。

对照组术后肿胀明显3例，术后持续疼痛2例，泪沟瘀血5例。观察组术后肿胀明显2例，持续疼痛2例，泪沟瘀血3例，术后1周下眼睑偶发抽动1例。

3 讨 论

泪沟的严重度分级最常提到的是Barton’s grade(表1)[4]和Tear TroughRating Scale(TTRS)[8]，由于结果由回朔性照片测量，TTRS的泪沟深度无法测量，而只使用Barton’s Grade。

序列式注射法在影像评估结果中在Barton’s分级第2、3级的案例改善效果比其他注射方式好，应该是由于第2级开始已经有外侧眼眶的凹陷，其他方式改善内侧泪沟后，并没有着重于同时要改善外侧，在早期的注射策略不知道外侧注射同时可以使用支持韧带的张力来改善泪沟，少了另一个方向的张力自然效果也是比较差一些。

各家方式与序列式注射技巧治疗来比较的话，最大的不同就在于是序列式注射法是由最外侧注射到中间，大幅度改善盖颊交界，也由于外侧支撑强，强化外侧支撑，就算是内侧泪沟还没有打的部分也会被改善，而内侧泪沟最后只需要被注射很少的一点点量或是不注射，可维持自然的Ogee曲线且不会产生廷德尔效应，也可避免注射内侧常发生的大瘀血，当进行治疗较紧的泪沟韧带的案例，也不会产生填充物位移的状况。

此外，与眶内侧睑板韧带相比，睑缘沟的外侧眶周韧带更长，更多孔，更有弹性[9]。这可能是为什么泪沟比眼睑颧骨沟更难改善。 所以进行眶下回春首先要处理眼睑脸颊交界处是合理的，尤其是治疗眼眶外侧区域仍然可以改善眼眶内侧的区域。有些病患在瞇眼的时候泪沟变得更深并拉出一条很深的皱纹，代表这是有较紧的泪沟韧带，可以注射少量肉毒(大约1单位)来协助改善。

表2：两组患者第2级和第3级的评估对象基本数据

图4：上图为直接注射泪沟后外侧没有支撑看起来不平整，下图为再次补强外侧位置后效果

由内侧开始注射的话，如果客人的内侧眼皮较薄，就会发生如同下左图(图4)的状况，虽然内侧平了，但是外侧没有支撑变成不平衡的状况，再补强外侧之后，才如同下右图均匀自然。

但是序列式注射法不是没有缺点，东方人的脸型特征中，颧骨凸比较高的人用这种注射方式泪沟改善有限，亚洲人脸型较圆，有些人的脸颧骨较高，因此一般都不建议在这一区过多的注射，不要完全矫正会比较好[10]，如病患在注射前的颧骨突起就很明显了，为了怕注射后颧骨看起来太大，因此在盖颊交界位置不需要注射太多，甚至可能因病人眼下略为水肿而眼袋加重。改善注射的方式是增加泪沟在瞳孔中线这个点的注射量，以及在稍下方的位置再补一个点，用下方的力量去拉开泪沟皱褶。

在透明质酸注射到泪沟区时，不论泪沟案例的严重程度，我们建议不要将透明质酸直接注射到泪沟，而是使用序列性注射，先从最外上侧的凹陷区注入填充剂，然后再向内侧依次注入透明质酸，瞳孔内侧注射非常少量甚至不注射。我们观察到虽然没有直接注射到泪沟区域，泪沟畸形的严重程度还是可以逐渐降低。 当进行治疗较紧的泪沟韧带时，这一点尤为重要。 不管有或没有钝针的释放粘连，通常只需很少的量直接和表浅的修饰泪沟韧带，避免直接注入泪沟韧带没有弹性的位置，才不会引起廷德尔效应，微笑时出现异常隆起，或不平衡的外观。

整个眼眶附近的凹陷造成的内外侧严重畸形，用序列式注射来改善泪沟改善效果较好且较美观，我们非常推荐医师使用这种注射方式来处理以前觉得棘手且复杂的泪沟。

[1]Flowers R S. Tear trough implants for correction of tear trough deformity[J]. Clinics in Plastic Surgery,1993, 20(2):403.

[2]Haddock N T, Saadeh P B, Boutros S M, et al. The Tear Trough and Lid/Cheek Junction: Anatomy and Implications for Surgical Correction.[J]. Plastic &Reconstructive Surgery, 2009, 123(4):1341-1342.

[3]Jiang J, Wang X, Chen R, et al. Tear trough deformity:different types of anatomy and treatment options:[J].Advances in Dermatology & Allergology/postpy Dermatologii I Alergologii, 2016, 33(4):303-308.

[4]Jr B F, Ha R, Awada M. Fat extrusion and septal reset in patients with the tear trough triad: a critical appraisal[J]. Plastic & Reconstructive Surgery, 2004,113(7):2115-2121.

[5]Lambros V S. Hyaluronic acid injections for correction of the tear trough deformity.[J]. Plastic &Reconstructive Surgery, 2007, 120(6 Suppl):74S.

[6]Kane M A. Treatment of tear trough deformity and lower lid bowing with injectable hyaluronic acid.[J].Aesthetic Plastic Surgery, 2005, 29(5):363-367.

[7]KJ Kang, SAFI:Sequential Autologous Fat Injection[M].Koonja Publishing, Inc, 2017

[8]Neil S Sadick MD FACP FAACS FAAD FAAPH, Bosniak S L,Marian Cantisano-Zilkha M D, et al. Definition of the tear trough and the tear trough rating scale[J].Journal of Cosmetic Dermatology, 2007, 6(4):218–222.

[9]Yang C, Zhang P, Xing X. Tear trough and palpebromalar groove in young versus elderly adults: a sectional anatomy study[J]. Plastic & Reconstructive Surgery,2013, 132(4):796-808.

[10]Shetty R. Under eye infraorbital injection technique:the best value in facial rejuvenation.[J]. Journal of Cosmetic Dermatology, 2014, 13(1):79–84.