对患者进行单孔胸腔镜手术后不为其留置引流管的安全性和可行性分析

张 璐，李 星，张亚年，陈 文，仲 宁

（江苏大学附属昆山医院，昆山市第一人民医院胸外科，江苏 昆山 215300）

近年来，随着我国医疗事业的发展，快速康复外科理念得到了医学界的认可和重视，国内越来越多的医疗单位开始实践与推广快速康复外科理念。在这种形势下，胸外科无管单孔胸腔镜手术应运而生。临床研究表明，对患者进行无管单孔胸腔镜手术，无需为其留置导尿管、胃肠减压管、深静脉导管、空肠营养管和胸腔闭式引流管等，从而可大大缩短其术前禁食和禁饮的时间、手术准备的时间、手术操作的时间和麻醉的时间，进而可缩短其术后胃肠功能恢复的时间、经口进食的时间、下床活动的时间和住院的时间[1-3]。在本文中，笔者主要研究对患者进行单孔胸腔镜手术后不为其留置引流管的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文的研究对象是2012年1月至2017年6月期间在昆山市第一人民医院胸外科进行单孔胸腔镜手术的46例患者。这些患者均知晓本研究的方法和目的，均签署了自愿参与本研究的《知情同意书》，且均具有进行单孔胸腔镜手术及术后不留置引流管的指征。其中，排除合并有高血压、糖尿病、心脑血管疾病、血液系统疾病及精神疾病的患者。在这46例患者中，有男性患者18例（占39.13%），女性患者28例（占60.87%）；其年龄为15～55岁，平均年龄为（37.64±6.34）岁。其中，有手汗症患者8例（占17.39%），有自发性气胸患者13例（占28.26%），有肺周围型纯磨玻璃样结节患者14例（占30.43%），有肺良性肿瘤患者6例（占13.04%），有纵隔肿瘤患者5例（占10.87%）。这8例手汗症患者的纳入标准是：未合并有甲状腺疾病。这13例自发性气胸患者的纳入标准是：年龄＜35岁，对其进行CT检查可见其肺部有明显的肺大疱，但肺大疱的数量不超过2个，且其未合并有肺气肿。这14例肺周围型纯磨玻璃样结节患者的纳入标准是：年龄＜55岁，对其进行CT检查可见其肺部的周围存在多个纯磨玻璃样结节，且结节的直径＜10 mm。这6例肺良性肿瘤患者的纳入标准是：肿瘤的直径＜3 cm。这5例纵隔肿瘤患者的纳入标准是：肿瘤位于后纵隔，肿瘤的主体凸向胸腔，肿瘤的包膜完整，且直径＜3 cm。

1.2 方法

对这46例患者均进行全身麻醉和双腔气管插管。麻醉成功后，对8例手汗症患者进行单孔胸腔镜下双侧胸交感神经链T3、T4水平切断术，对13例自发性气胸患者进行单孔胸腔镜下肺大疱切除术。对14例肺周围型纯磨玻璃样结节患者进行单孔胸腔镜下结节楔形切除术。对6例肺良性肿瘤患者进行单孔胸腔镜下肿瘤楔形切除术。对5例纵隔肿瘤患者进行单孔胸腔镜下纵隔肿物切除术。手汗症患者的手术切口：在男性患者乳晕的下缘做一个1 cm的切口，在女性患者乳房的下缘做一个1 cm切口。其他患者的手术切口：在腋前线与第4肋间或第5肋间的相交处做一个2 cm左右的切口。术后的处理方法：协助患者保持平卧位，将其床头抬高30°，对其进行低流量吸氧和心电监护。术后6 h对其进行血常规检查和床边胸片检查。术后24 h对其进行血常规检查、立位胸片检查和肺部B超检查，若其不存在胸腔积液、胸腔积气、胸闷等症状，则可以出院。嘱患者在手术后1周和1个月回医院复查，若发现异常情况应及时进行处理。

1.3 观察指标

观察并记录这46例患者手术持续的时间、术中的出血量、术后住院的时间、术后的疼痛情况及发生并发症（如肺部感染、肺不张、胸腔积液、血胸、持续性肺漏气等）的情况。采用数字疼痛评分法（NRS）评价这46例患者术后疼痛的严重程度。NRS的分值为0～10分。0分：患者无痛。1～3分：患者存在轻度疼痛。4～7分，患者存在中度疼痛。8～10分，患者存在重度疼痛。

2 结果

这46例患者均顺利地完成了手术，无患者死亡。其手术持续的时间为30～62 min，平均时间为（46.27±8.15）min；其术中的出血量为24～48 ml，平均出血量为（36.35±9.24）ml；其术后住院的时间为1～3 d，平均时间为（2.03±0.75）d；术后6 h，这46例患者中疼痛评分低于3分的患者有39例，占84.78%（39/46）；术后24 h，疼痛评分低于3分的患者有42例，占91.30%（42/46）。这46例患者术后均未服用阿片类镇痛药。术后，有2例患者因出现气胸而接受了胸腔穿刺抽气治疗，没有患者接受二次手术。这46例患者术后均未出现肺部感染、肺不张、胸腔大量积液、血胸、持续性肺漏气等并发症。

3 讨论

近年来，快速康复外科理念在我国各级医疗单位逐渐得到推广应用。快速康复外科理念的核心观点是通过应用先进的医疗技术，并对患者进行积极的围手术期干预，最大限度地减轻其生理和心理创伤，从而促进其快速康复。快速康复外科理念包括微创手术理念、疼痛控制理念、麻醉管理理念、早期进食理念和早期活动理念等。胸腔镜手术，特别是单孔胸腔镜手术的应用，使快速康复外科理念能够在胸外科得到推广。临床研究表明，与对患者进行开胸手术或多孔胸腔镜手术相比，对其进行单孔胸腔镜手术具有诸多优点，如能缩短手术持续的时间、减少术中的出血量、降低术后并发症的发生率及缩短术后康复的时间等。过去，临床上在对患者进行单孔胸腔镜手术后，需要为其留置引流管，以便对其胸腔内的液体进行引流，促进其胸腔内的气体排出。另外，为其留置引流管也便于观察其胸腔内的情况（如是否发生出血等）。但临床实践证实，术后为此类患者留置引流管，是导致其疼痛持续加重、出院时间延长的主要因素[4]。目前，临床上关于是否为接受单孔胸腔镜手术后的患者留置引流管及所用引流管的直径和材质、引流管留置的时间和拔管的时间等均存在争议。近年来，国内外的学者[5-7]围绕进行单孔胸腔镜手术后是否应及早拔除患者的引流管及是否应减小引流管的直径、改变引流管的材质及不为患者留置引流管等问题进行了探讨和研究。研究的结果表明，在对部分患者进行单孔胸腔镜手术后，早期拔除引流管或不为其留置引流管，能有效地减轻其术后的疼痛感，缩短其术后下床活动的时间和住院的时间，降低其术后并发症的发生率，减少其治疗的费用。Ueda K等[8]研究表明，在妥善选择病例的前提下，可以不为接受单孔胸腔镜手术后的患者留置引流管，这种方法是安全、可行的。Watanabe等[9]研究表明，对进行胸腔漏气实验的结果呈阴性、未合并有肺大泡或肺气肿、不存在胸膜粘连和胸腔积液情况的患者实施单孔胸腔镜肺楔形切除术后，可以不为其留置引流管。黄同海等[3]对28例接受单孔胸腔镜下肺大疱切除术的患者进行研究，结果显示，在手术后不为其留置引流管是安全、可行的。2014年，郭志华报道[2]了1例进行单孔胸腔镜下右下肺楔形切除术后未留置引流管的患者，其术后恢复良好，未出现严重的并发症。

过去，临床上在对患者进行单孔胸腔镜手术后，均为其留置引流管，其拔管的指征为引流量小于100 ml/24 h、肺部未漏气，且肺复张良好。但临床实践证实，部分患者在进行单孔胸腔镜手术后至拔管前，其引流量普遍小于100 ml/24 h，同时无明显肺部漏气的情况。有些患者在手术后甚至没有引流液或只有很少的引流液，其肺部亦不漏气。因此，临床上开始选择性地减小引流管的直径，并缩短患者拔管的时间。这种情况下，患者并发症的发生率并未明显增加。近年来，临床上逐渐尝试在对部分患者进行单孔胸腔镜手术后不为其留置引流管。不少医生担心，在对患者进行单孔胸腔镜手术后，若不为其留置引流管易出现以下问题：1）术后，若患者发生气胸，或其肺部持续漏气，不留置引流管就难以有效地排净其肺内的气体，从而易导致其发生张力性气胸。2）不留置引流管难以及时发现患者出现的血胸，从而可严重威胁其生命安全。笔者认为，在手术后及时对此类患者进行血常规、胸片及B超等检查，能及时发现其是否出现气胸和血胸，从而可及时进行处理，避免其病情进一步加重。本研究的结果显示，术后，仅有2例患者因出现气胸而接受了胸腔穿刺抽气治疗，没有患者接受二次手术。而进行胸腔穿刺抽气治疗的痛苦较术后放置引流管的痛苦要轻很多。笔者认为，血胸主要是由手术操作不当或术中止血不彻底造成的，可能的出血点有胸壁切口、肺切缘、淋巴结采样创面等。只要术前将存在凝血功能障碍、低蛋白血症和肝硬化的患者排除，术中为患者彻底止血，其术后发生血胸的风险就会大大降低。本研究中，术后没有患者发生血胸。另外，笔者还认为，接受单孔胸腔镜手术后的患者在未留置引流管的情况下，若其胸腔内出现少量的积液和积气，可以起到填充肺部残腔和减轻胸膜腔负压的作用，因此可以不进行处理。

在对患者进行单孔胸腔镜手术后，不为其留置引流管可以显著减轻其术后的疼痛感。究其原因主要有以下几点：1）引流管会压迫患者的肋间神经，从而可使其痛觉沿着肋间神经向胸壁和腹壁扩散，或经膈神经向颈肩部扩散，进而可使其出现较为强烈的疼痛感。引流管可以对患者的肺和胸膜产生刺激，这种刺激感可沿着肺表面的感觉神经传入小叶间隔，或经肺动脉外膜传入肺丛神经，因而可导致其出现内脏痛或牵涉痛。引流管过长或发生扭曲，会刺激患者的膈肌、纵隔或胸膜，导致其出现强烈的疼痛。而术后不为患者留置引流管，就不存在上述问题，因而可显著减轻其术后的疼痛感。2）许多患者对术后留置引流管存在一定的恐惧心理，导致其精神过度紧张、躯体僵硬，进而可增加其疼痛感。若术后不为其留置引流管，就不会增加其心理负担，从而可减轻其术后的疼痛感。3）术后不为患者留置引流管，有助于其及早下床活动，从而可缩短其胃肠功能恢复的时间和正常进食的时间，提高其身体的抵抗力，进而可增加其抵御疼痛的能力。

在对患者进行单孔胸腔镜手术后，若选择不为其留置引流管，应注意以下几点：1）应在主要的手术操作基本完成后再决定是否为患者留置引流管。若患者符合以下条件，则术后可以不为其留置引流管：手术操作的过程较为简单、胸腔内不存在明显的粘连、病灶不累及其他脏器、手术未破坏淋巴系统的完整性、手术持续的时间＜1 h、术中的出血量＜50 ml、术前胸腔内无明显的积液、术后创面未发生渗血等。2）对于气胸患者，若其肺大疱位于肺尖，较为集中，且三刀内可以完整地切除，则术后可以不为其留置引流管。对于纵隔肿瘤患者，若其肿瘤的包膜完整，直径＜3 cm，且其术后创面未发生渗血，则术后可以不为其留置引流管。对于肺周围型纯磨玻璃样结节患者，若其结节位于肺部的周围，直径＜1 cm，未发生浸润，且三刀内可以完整地切除，则术后可以不为其留置引流管。对于接受肺叶（或肺段）切除术和淋巴结清扫的患者，术后需要为其留置引流管。3）术中要仔细检查患者的创面，在其创面未发生渗血和渗液，且其肺部不存在漏气的情况下，方可不为其留置引流管。对于合并有慢阻肺或肺功能较差的患者，术后需为其留置引流管。5）若决定术后不为患者留置引流管，则在手术结束前、缝合肌层后需要对其肺腔进行排气。在对其肺腔进行排气时，排气管要达到其肺部的顶端，并适当地旋转排气管，以防排气管的排气孔被肺叶堵塞。6）患者在手术后若未留置引流管，则应持续对其进行心电监护，并定期对其进行血常规、胸片、B超等检查，一旦发现异常情况要及时进行处理。

综上所述，患者在接受单孔胸腔镜手术后，若具有不留置引流管的指征，则可以不为其留置引流管。这种方法是安全、可行的，不会对患者的手术效果造成大的影响。

[1] 叶雄,陈刚,唐继明,等.胸腔镜微创术后不留置胸腔引流管在快速康复外科中的应用[J].中国心胸血管外科临床杂志,2014,21(1):112-114

[2] 郭志华,殷伟强,张鑫,等.非气管内插管麻醉下右下肺楔形切除术后不留置胸管一例[J].中华胸部外科电子杂志,2014,1(1):63-65

[3] 黄同海,王光锁,丁光贵,等.单孔全胸腔镜手术后不置胸管治疗年轻患者自发性气胸[J].中国微创外科杂志,2016,16(6):535-537

[4] Gorji HM,Nesami BM,Ayyasi M,et a1.Comparison of Ice Packs App lication and Relaxation Therapy in Pain Reduction during Che st Tube Removal Following Cardiac Surgery[J].N Am J Med Sci,2014,6(1):19-24.

[5] 张树亮,陈椿,郑炜,等.超细胸腔引流管在单孔全胸腔镜下肺叶及亚肺叶切除术的临床应用[J].中华胸心血管外科杂志,2016,32(4):212-215.

[6] 张晔,李辉,胡滨,等.肺叶切除术后早期拔除胸腔引流管的前瞻性随机对照研究[J].中华外科杂志,2013,51(6):533-537.

[7] 谢宏亚,徐凯,马海涛,等.单操作孔胸腔镜肺癌根治术后胸腔引流管拔除指征的前瞻性随机对照研究[J].中华胸心血管外科杂志,2013,31(2):79-83.

[8] Ueda K,Hayashi M,Tanaka T,et a1.Omitting chest tube drainage after thoracoscopic major lung resection[J].Eur J Cardiothorac Surg,2013,44(2):225-229.

[9] Watanabe A,Watanabe T,0hsawa H,et a1.Avoiding chest tube plac ement after video-assisted thoracoscopic wedge resection of the lung[J].Eur J Cardiothorac Surg,2004,25(5):872-876.