对老年结直肠癌患者进行化疗的研究进展

2018-04-18李鸿飞

当代医药论丛 2018年9期

覃强，李鸿飞

（河池市人民医院普通外科，广西河池 547000）

结直肠癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一。相关的统计数据显示，结直肠癌患者的发病率排在所有恶性肿瘤发病率的第三位，其致死率排在所有恶性肿瘤致死率的第四位[1]。随着我国人口老龄化进程的加快，老年结直肠癌患者的人数逐渐增多[2]。化疗是目前临床上对老年结直肠癌患者进行治疗的主要方法。由于多数老年结直肠癌患者的合并症较多，且其身体的机能逐渐退化，故为其选择合适的化疗方案，对延长其生存时间、改善其预后具有重要的意义。为此，笔者对老年结直肠癌患者接受化疗的现状及常用的化疗方案进行分析研究。现报告如下。

1 对老年结直肠癌患者进行化疗的现状

多数老年结直肠癌患者的病情在就诊时已处于晚期，且其生存状态相对较差，无法接受手术治疗。因此，对老年结直肠癌患者进行化疗，就成为延长其生存期、提高其生存质量的首选方法。由于化疗药物多属于细胞毒性药物，患者使用后会产生血液毒性反应及胃肠道反应，故老年结直肠癌患者对进行化疗存在较大的顾虑，多数患者会选择保守治疗，少数患者甚至会拒绝接受治疗[3]。目前，肿瘤科医师往往是根据患者的年龄对其接受化疗的耐受度进行评估，然后再为其设计合适的化疗方案。但是，在临床实践中，由于患者的实际年龄与其生理年龄存在差异，部分老年患者仍可耐受化疗。因此，在为老年结直肠癌患者设计化疗方案时，应先对其身体的状况进行综合评价。进行综合评价是指在考虑患者年龄的基础上，综合考虑其身体的状况。此评价系统需多学科共同参与，可较好地反映出老年癌症患者的预后，有利于科学地评估其对化疗的耐受度。钟世彪等[4]的研究表明，对老年结直肠癌患者进行晚期姑息性化疗或术后辅助化疗，可取得较好的疗效。近年来，随着我国医药科技的不断发展，伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨等新型分子靶向药物逐渐被应用于临床化疗中。

2 对老年结直肠癌患者进行术后辅助化疗的研究

2.1 对老年结直肠癌患者进行术后辅助化疗的优势

对老年结直肠癌患者进行术后辅助化疗的主要目的是：清除其体内残留的微小转移病灶，提高其治疗的效果。大量的临床实践及系统评价的结果表明，对接受肿瘤根治术的老年结直肠癌患者进行术后辅助化疗，可显著延长其生存期，尤其是对高危Ⅱ期结直肠癌患者和高危Ⅲ期结直肠癌患者进行术后辅助化疗的效果更为显著[5]。目前，临床上主要使用标准化疗方案对高危Ⅱ期结直肠癌患者及高危Ⅲ期结直肠癌患者进行术后辅助化疗[6]。对结直肠癌患者进行术后辅助化疗的传统化疗方案是：高剂量地静脉滴注5-氟尿嘧啶(5-Fluorouracil，5-FU)联合亚叶酸钙(Leucovofin，LV)，或高剂量地静脉滴注5-Fu联合左旋咪唑。随着术后辅助化疗方案的不断完善，5-FU联合奥沙利铂(Oxaliptatin，LOHP)逐渐得到了临床上的广泛认可。对LOHP耐受性较差的患者，则可为其选择5-FU/LV方案。有研究表明，用卡培他滨联合LOHP对老年结直肠癌患者进行术后辅助化疗，其DFS（无病生存期）的优势可能因不良反应的增多及药物剂量的下调而减弱。总之，单用5-FU方案、单用卡培他滨方案（在进行治疗的过程中，需根据患者的肾功能及其发生腹泻的情况调整其用药量）、5-FU/LV方案（静脉滴注）及5-FU/LV联合LOHP等化疗方案均可应用于对老年结直肠癌患者进行术后辅助化疗中。

2.2 对老年结直肠癌患者进行术后辅助化疗的局限性

目前，临床上为老年结直肠癌患者进行术后辅助化疗的方案仍以5-Fu为主，但此化疗方案存在疗程短等局限性，往往会导致患者中断化疗。虽然相关的研究结果显示，老年结直肠癌患者在接受术后辅助化疗后，其化疗不良反应不会增多，但这可能与选取病例时存在偏倚有关。由于伴有其他合并症的患者或合并有全身性疾病的患者在接受术后辅助化疗后，非肿瘤因素可掩盖其化疗的效果，无法对其化疗效果进行准确的评价，故多数学者在进行研究选取病例时，会选取生理状况相对较好的患者进行研究[7]。另外，仅根据结直肠癌患者的年龄判断其能否接受术后辅助化疗是不准确的，极易使其失去接受化疗的机会。

3 对老年结直肠癌患者进行姑息性化疗的研究

对老年结直肠癌患者进行姑息性化疗的主要目的是：通过控制患者肿瘤的发展，达到控制其病情进展的目的。姑息性化疗主要适用于对晚期结直肠癌患者进行治疗[8]。以往，临床上主要将5-FU/LV联合伊立替康的FOLFIRI方案或5-FU/LV联合LOHP的FOLFOX方案作为对晚期结直肠癌患者进行治疗的一线标准化疗方案。使用LOHP、伊立替康、5-FU/LV序贯疗法或联合化疗方案对结直肠癌患者进行治疗，可使其获取相对较长的总体生存期。近年来，随着分子靶向药物的不断发展，贝伐单抗（Bey）、西妥昔单抗（C225）在临床上得到了较为广泛的应用。贝伐单抗属于抗血管内皮生长因子类药物。为老年结直肠癌患者单独使用贝伐单抗进行化疗的效果较差，不仅其生存期较短，还易导致其发生延误伤口愈合、蛋白尿、肠穿孔、血栓栓塞等不良反应，尤其是对年龄＞65岁且有动脉血栓栓塞病史的老年结直肠癌患者应慎用此药[9]。有研究表明，为老年结直肠癌患者使用贝伐单抗时多联合5-FU/LV方案进行化疗，可有效地提高其生存质量。西妥昔单抗（C225）属于抗表皮生长因子受体类药物，适用于对KRAS基因野生型结直肠癌患者进行化疗。周毅[10]的研究表明，采用LOHP联合卡培他滨的化疗方案对老年结直肠癌患者进行姑息性化疗，可明显改善其临床症状，且其对化疗的耐受状况良好。但是，在应用卡培他滨对老年结直肠癌患者进行化疗时，需根据其肾功能的状况调整使用剂量，肾功能不全的患者应慎用此药。由于LOHP具有限制性毒性，可导致患者发生外周感觉性神经麻木，故在使用此药对老年结直肠癌患者进行化疗时，应考虑其对累积性神经毒性的耐受度。黄亚妮等[11]的研究结果显示，单独使用西妥昔单抗或用西妥昔单抗联合其他化疗药物对老年晚期结直肠癌患者进行化疗，均具有较好的安全性和有效性。因此，对无法耐受细胞毒药物的老年结直肠癌患者，可考虑为其使用西妥昔单抗进行化疗。

4 对老年结直肠癌患者进行新辅助化疗的临床研究

4.1 新辅助化疗的定义

新辅助化疗是指在对患者进行局部治疗（放疗或手术）前，对其进行全身化疗的一种方法。此化疗方法一方面可缩小患者肿瘤的体积，减少其肿瘤负荷，有利于其手术治疗；另一方面，此化疗方法还可检测出患者对化疗的敏感性，并可在进行手术前杀灭其微小的肿瘤转移灶。有研究表明，对老年结直肠癌患者进行新辅助化疗，不仅可提高其对化疗的耐受性，还有利于提高其生存质量。

4.2 进行新辅助化疗的治疗方案

现阶段，新辅助化疗的治疗方案主要是指以LOHP、5-FU或伊立替康等药物为基础，同时为其联用包括贝伐单抗、帕尼单抗、西妥昔单抗等分子靶向药物的治疗方案。有研究表明，在进行手术前，为老年结直肠癌患者使用贝伐单抗联合FOLFOX方案进行辅助化疗，不仅可延长其DFS，还可有效地避免其术后不良事件的发生。占兵[12]的研究结果显示，在进行手术前，为结直肠癌患者经区域动脉灌注黄芪或生长抑素等药物，可有效地抑制其肿瘤细胞的增殖。

4.3 对新辅助化疗适应证的研究

1）Ⅰ期结直肠癌患者：现阶段，在相关的治疗指南或文献中，对Ⅰ期结直肠癌患者进行新辅助化疗的效果尚无明确的结论。但医学界普遍认为，Ⅰ期结直肠癌患者无需接受任何辅助治疗。对此类患者进行新辅助化疗不仅可能会延误对其进行治疗的最佳时机，还可能因化疗药物的不良反应及毒性作用而影响其预后。2）Ⅱ期结直肠癌患者：现阶段，临床上对于Ⅱ期结直肠癌患者能否接受新辅助化疗的问题仍有较大的争议[13]。但是，对Ⅱa期结直肠癌患者，可考虑对其进行新辅助化疗。对无高危因素的Ⅱa期结直肠癌患者可考虑使用5-Fu/LV联合卡培他滨进行化疗。对有高危因素的Ⅱa期结直肠癌患者及Ⅱb期结直肠癌患者、Ⅱc期结直肠癌患者应在使用5-Fu/LV联合卡培他滨的基础上，为其增加FLOX、CapeOX、FOLFOX的化疗方案进行治疗。3）Ⅲ期结直肠癌患者：在我国《2015年结直肠癌诊治指南》[14]中表示，对Ⅲ期结直肠癌患者可进行术后辅助化疗，但未涉及到能否对其进行新辅助化疗。文新元等[15]的研究结果显示，对进行肿瘤全切术的晚期结直肠癌患者进行新辅助化疗，可降低其死亡率。4）Ⅳ期结直肠癌患者：对发生肝转移且原发病灶无穿孔、无梗阻或无出血的Ⅳ期结直肠癌患者，可考虑对其进行新辅助化疗，同时还需为其联合进行肝动脉灌注化疗。此化疗的周期应控制在6个周期以内（通常需在2～3个月内完成）[16-17]。但是，临床上对存在膀胱、卵巢、肺部等器官癌细胞转移的结直肠癌患者能否进行新辅助化疗的相关研究较少，尚无循证医学的证据支持此类患者能否接受新辅助化疗。

5 小结

近年来，老年结直肠癌患者的化疗方案得到不断的发展与完善，从最初的仅使用细胞毒药物的化疗方案，逐渐发展为使用5-FU类药物、分子靶向药物的化疗方案，使得老年结直肠癌患者的治疗效果及预后均显著提高。但是，在对老年结直肠癌患者实施化疗前，需使用综合评估系统对老年结直肠癌患者的身体状况进行评价，以便合理、准确地为其选择安全、有效的化疗方案。

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[3] 朱利明,黄新,鞠海星.老年结直肠癌辅助化疗研究现状与进展[J].癌症进展,2013,11(2):140-143.

[4] 钟世彪,钟武,张磊昌,等.345例行姑息性结直肠癌手术患者的生存分析[J].中华消化外科杂志,2015,14(6):470-474.

[5] 陶智杭.分层生存分析显示结直肠癌辅助化疗后对老年患者有益[J].中国普外基础与临床杂志,2016,23(11):1347-1347.

[6] 朱信强,姚云峰.术后辅助化疗对具有高危因素老年Ⅱ期结直肠癌生存价值研究[J].中国实用内科杂志,2013,33(10):805-807.

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[10] 周毅.卡培他滨与贝伐单抗联合治疗老年转移性结直肠癌的近期疗效及安全性[J].中国老年学杂志,2012,32(1):62-63.

[11] 黄亚妮,龚彩凤,潘金华.西妥昔单抗治疗晚期结直肠癌研究进展[J].中国肿瘤生物治疗杂志,2014,21(5):595-599.

[12] 占兵.术前区域动脉灌注生长抑素和黄芪对结直肠癌细胞增殖和凋亡及血管形成的影响[J].河北医药,2012,34(2):170-172.