慢性快速动眼期睡眠行为障碍临床分析及文献复习（附3例病例报告）

范玉兰

（吉林省吉林市人民医院，吉林 吉林 132001）

快速动眼期睡眠行为障碍（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）是指REM睡眠期肌肉迟缓消失，出现与梦境相关的复杂运动行为的一种异态睡眠形式，可引起自伤或同床者受伤并导致睡眠中断。“演梦”是其主要特点。RBD最早是在猫的睡眠中被描述。1986年美国医生Schenck等[1]将其作为一种新的睡眠行为疾病首次进行报道。刘氏[2]按照发病程度时间分为急性（≤1个月）、亚急性（≥1个月，但≤6个月）、慢性（≥6个月）。自2016年5月～2017年4月，本科收治了3例慢性RBD患者，现报道如下。

1 临床资料

例1，男性，62岁。因“反复夜间睡眠中行为异常2年，加重2月”于2016年5月13日入院。既往健康。2年前，患者在睡眠中出现行为异常，表现为咒骂、大吵大闹，手脚乱抓乱踢，时有捶打自身，经常踢其爱人，每次症状持续10多分钟，家人将其叫醒后患者自述在做梦，具体内容记不清，自觉胸闷，很快缓解，正常入睡，次日无何不适，上述症状大约每周发作1次。2个月前，上述症状发作频繁，大约每晚发作1～2次。查体：血压138/75 mmHg，神经系统无阳性体征。内科查体正常。化验：血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖、血脂、甲功均正常。头颅CT检查：双侧基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心见点状低密度影。头颅MRI：脑干、胼胝体、双侧基底节、放射冠、侧脑室周围及双侧额、顶、颞叶皮层下可见多发点片状长T1、长T2信号影，T2Flair部分呈高信号。头颅DWI未见异常信号影。头颅MRA：未见异常。多导睡眠脑电图（PSG）监测：REM潜伏期60 min，共有5次，且全夜REM睡眠时肌张力迟缓状态消失，脑电图视频录像监测2～5个REM可见频发手足、肢体运动、暴力攻击行为、破坏性行为，伴有梦语。AHI 13.3次/h，阻塞性呼吸事件82次，中枢性呼吸事件0次，混合型事件0次，低通气4次。最低血氧饱和度91%。腿动309次，腿动指数46.8次/h，周期性腿动8次，周期性腿动指数1.2次/h。根据该患者的特点及PSG特点，诊断为RBD。给予“氯硝西泮”治疗，1次半片，睡前口服。随访，12个月，无发作异常动作出现。

例2，男性，68岁。因“睡眠行为异常6年”于2016年12月14日入院。既往健康。6年前，无何诱因反复夜间睡眠中出现行为异常，开始出现是反复夜间梦语，半年后出现睡眠中行为异常，表现为猛烈粗暴动作，如拳打脚踢、翻转喊叫、打人、摔东西，常常伴有自伤及伤及同睡者，时有坠床，多发生于午夜，醒后有时可记忆起与发作有关的梦中情景。患者从不醒于暴力行为中，睡眠也不被打扰。起初1～2个月发作1次，未介意，逐渐加重，3～4 d发作1次。3年前，就诊于当地医院，给予“氯硝西泮”治疗，1次1/3片，睡前口服，逐渐增加至1/2片睡前口服，仍有发作，1～2 d，发作1次。自行停药半年，仍频繁发作，几乎每晚具有发作。查体：血压120/80 mmHg，神经系统无阳性体征，内科查体正常。化验：血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖、血脂、甲功均正常。胸部正位片未见异常。正常心电图。头颅CT：腔隙性脑梗死。头颅MRI：双侧脑室旁、额顶叶、皮质下区间斑点状等、稍长T1、稍长T2信号影，T2Flair像见相同位置呈高信号。头颅DWI未见异常信号影。头颅MRA未见异常。PSG检查：REM潜伏期199.5 min，共有4次。REM期可见频发短暂肌肉爆发活动，持续时间0.1～0.5 s，波幅为背景肌电活动4倍以上。脑电视频录像监测4次REM期均可见暴力倾向的活动，梦呓。AHI 4.1次/h，阻塞性呼吸事件0次，中枢性呼吸事件4次，混合型事件0次，低通气21次。最低血氧饱和度86%。腿动317次，腿动指数51次/h，周期性腿动15次，周期性腿动指数2.4次/h。根据该患的特点及PSG特点，诊断为RBD。给予在“氯硝西泮”1次半片治疗基础上加用“普拉克索”治疗，1次半片，睡前口服。随访4个月，无发作异常动作出现。

例3，男性，59岁。因“睡眠行为异常1年，加重半月”入院。1年前，无何诱因出现睡眠行为异常，主要表现为睡眠期出现不自主运动，如迅速起床，猛烈粗暴的动作，打人，掐人，时有喊叫、踢人踢床，常会自伤及伤及同睡者，影响其同睡者睡眠，时有梦语。起初每月发作2～3次或每周发作1～2次，近半月加重，每夜发作2～4次不等。既往健康。查体：血压110/70 mmHg，神经系统无阳性体征，心肺听诊正常。化验：血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖、血脂均正常。头颅CT未见异常。PSG检查：REM潜伏期64.5 min，共有5次，且全夜REM睡眠时肌张力迟缓状态消失，脑电图视频录像监测在第2～4个REM可见暴力破坏性行为，伴有梦语。AHI 3.2次/h，阻塞性呼吸事件2次，中枢性呼吸事件0次，混合型事件0次，低通气21次，最低血氧饱和度11%。腿动272次，腿动指数37.3次/h，周期性腿动12次，周期性腿动指数1.6次/h。根据该患者的特点及PSG特点，诊断为RBD。给予“氯硝西泮”治疗1个月，1次半片，睡前口服，随访1个月，无发作异常动作出现。

2 讨论

2.1 睡眠各期的生理功能 人类的睡眠由NREM睡眠与REM睡眠构成双时相的结构，NREM睡眠与REM睡眠交替出现几个周期直到清醒。睡眠特征是安静的，通常要求骨骼肌松弛和不存在觉醒时有目的的行为。NREM睡眠期副交感神经兴奋性增加，由睡眠NI期、N2期、N3期脑电波活动逐渐减慢，呼吸、心率逐渐减慢，血压降低，脑血流量逐渐降低，无眼动，骨骼肌保持一定的肌张力，可以有一些翻身的动作，这些生理机制有助于促进生长发育，消除疲劳，恢复体力，动作行为记忆。REM睡眠期交感神经兴奋性增加，脑电波活动加速，呼吸不稳定，心率增快，血压增高，脑血流量增加，除眼肌、中耳肌外其他肌肉张力极度降低，但不会产生肢体的活动，这些生理机制有助于通过建立神经突触联系，增加认知功能，促进神经系统发。

2.2 RBD的特征

2.2.1 RBD的病因及分型：目前尚不清楚，50%～60%为原发型RBD[2]，吸烟、头部外伤、杀虫剂接触史、务农等是原发性RBD的潜在危险因素[3]。继发型BBD的病因较多，多于神经系统病变有关，包括多发性硬化、蛛网膜下腔出血、痴呆、缺血性脑血管病、脑干肿瘤、帕金森、多系统萎缩、慢性酒精中毒等；还与心理因素、阻塞性呼吸睡眠暂停（OSA）、影响REM期的药物应用与停用有关。RBD合并OSAS（AHI≥10次/h）的患者发病率为34%～61%，而且，RBD可以减轻OSAS病情，对其有保护作用。一部分原发型RBD患者逐渐发展为继发型RBD，继发型RBD中15%～33%发展为帕金森病，81%～90%发展为多系统萎缩（MS）。

2.2.2 RBD发病机制：随诊磁共振的影像技术的发展，对既往RBD不清楚的发病机制也有新的发现。通过结构性磁共振研究[4]，体素的形态学测量发现脑干是引起RBD的关键部位；磁共振弥散张量成像研究脑干的脑桥及中脑含有调节REM期睡眠的关键神经环路。新兴的非侵入性神经影像学功能磁共振（fMRI）的研究发现RBD的发病机制与黑质纹状体的多巴胺能神经阻滞有关；弥散加权成像（SWI）研究RBD是α-突触核蛋白病的先驱症状[4]。总之，目前研究其发病机制可能与脑干结构的（黑质纹状通路、蓝斑或亚蓝斑、脑桥角的核团、迷走神经背侧核、中缝核、巨细胞网状核核团）的功能异常有关[5]。

2.2.3 临床症状：REM睡眠期肌肉张力迟缓性消失，同时出现与梦境相关的异常或破坏性行为，也称为“演梦”。其异常或破坏性行为包括说梦话、大笑、做手势、抓物体、抡胳膊、拳打踢腿，翻转、呼喊、咒骂，从床上做起、跳起、坠床或厮打床伴等，严重者可对自身和同床伴造成伤害。暴力行为罕见或一晚上发作几次，睡眠相关的暴力的患病率2.1%，其中38%与梦境扮演有关[6]。文献报道暴力导致自伤32%，导致同床伴伤害64%[7]。本组病例中患者均有与梦境相关的暴力行为的主诉，有自伤及伤及床伴行为。

2.2.4 发病年龄：RBD可发生于任何年龄，通常发生于50岁以上人群，老年人群患病率为3.8%～5.0%。82%～88%为男性患者[8]。本组中均为男性，年龄59～68岁。

2.2.5 多导睡眠脑电图（PSG）的诊断标准：国际睡眠疾病分类（ICSD）RBD患者的多导睡眠脑电图（PSG）监测在REM期睡眠发现以下至少1项：①下颌肌电张力增加（4倍以上）；②下颌肌电位相性活动增加（50%）；③视频脑电录像可见过多躯干或肢体抽动；④视频脑电录像可见复杂的行为。另外，RBD患者的多导睡眠脑电图（PSG）可合并其他类型睡眠障碍，常见的睡眠障碍是周期性腿动、阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征（OSAHS）等。本组1例患者均合并轻度OSA，2例合并上气道阻力综合症，3例均监测到频繁的腿动和周期性腿动，腿动指数分别是46.8次/h、51次/h、37.3次/h，周期性腿动指数分别是1.2次/h、2.4次/h、1.6次/h。

2.2.6 药物治疗可选择方案如下：首选氯硝安定，0.5～2 mg，睡前口服，90%的患者有效。效果不理想时可加用普拉克索，每晚1次，口服，总剂量0.75～1.5 mg/d；或者加用褪黑素，3～12 mg/d。酌情加用卡马西平治疗，1次0.1 g，睡前口服。

综上所述，RBD常见于老年人，睡眠中出现与梦境相关的异常活动或暴力、伤害性行为，多导睡眠脑电图REM期下颌肌电张力4倍以上增加、下颌肌电位相性活动增加（50%）、复杂破坏性或伤害性行为是诊断此病的“金标准”。

[1] Schench CH,Bundlie MG,Ettinger MG,et al.Chronic behavioraldisorders of human REM sleep:a newcategoryof parasomina[J]. sleep,1986,9(2):293-308.

[2] 刘艳骄.快速动眼睡眠行为障碍的中医治疗方案[J].中国中医药现代远程教育,2012,10(15)：86-88.

[3] Postuma RB,Montplaisir JY,Pelletier A,et al.Environmental risk factors for REM sleep behavior disorder:amulticenter case-control study[J].Neurology,2012,79(5):428-434.

[4] 帅光英,祝英城,承欧梅.快动眼睡眠期行为障碍的核磁共振研究进展[J].磁共振成像,2016,7(6):469-471.

[5] 盛棋,蔡思洁,华亚芳,等.快速眼动睡眠期行为障碍合并轻度阻塞性睡眠呼吸暂停1例报告[J].江苏大学学报(医学版),2013,23(6):547.

[6] American Academy of Sleep Medicine.ICSD-2.International classification of sleep disorders.2nd ed.Diagnostic and coding manual[J]. American Academy of Sleep Medicine,2005:148.

[7] Olson EJ,Boeve BF,Silber MH. Rapid eye movement sleep behaviour disorder:demographic chinical and laboratory findings in 93 cases[J].Brain,2000,123:331-339.

[8] 李燕,高和,刘欣欣,等.老年快速眼动睡眠期行为障碍合并阻塞性睡眠呼吸暂停1例报告并文献复习[J].中华保健医学杂志,2012,14(6):470-472.