新型农村合作医疗支付方式选择分析

2018-04-18许国庆

当代医学 2018年4期

许国庆

（辽宁省凌源市新型农村合作医疗管理中心稽查科，辽宁凌源 122500）

在新型农村合作医疗制度中，医疗费用的支付方式选择是非常重要的内容，能够有效制衡新农合中不同参与者之间的相互关系及权利、责任，对于新农合制度的顺利实施起到了强有力的规范性作用，有助于合理分配我国在实现新农合支付方式过程中所需要用到的各项资源，推动我国新农合的建设与完善[1]。制定具有科学性及合理性的医疗支付方式，有助于参保人和提供医疗服务组织在医保基金的分配上产生重要意义，除了有效遏制医疗费用的过快增长之外，更重要的是能够起到保持新农合基金平衡的效果，从而对医疗卫生的各项行为均予以规范。

1 医疗支付方式概念界定

1.1 医疗保险支付目前存在的医疗保险支付方式主要有两种，即预付制和后付制，其中后付制是医保机构在相关制度下对医院的实际医疗费用予以的补偿的制度。预付费制以项目付费为代表，主要是在医疗机构还未正式开展医疗服务时予以支付的制度形式，由医保机构负责，按照制度预先付款。预付制主要有总额预付制、人头付费制、单病种付费制等，具体为：总额预付制是医保部门根据当地人口、总体健康水平和医疗水平制定的付费方式，其有助于控制费用，减少对医保机构的管理成本；人头付费制是医保部门按照当地医疗机构的服务人数及规定的收费要求，事先支付医疗费用给相应医疗机构的形式，其具有控制医疗机构运行成本并提高当地整体健康水平的优点；单病种支付制是一种以统一诊断分类作为基础，规定并固定各种疾病补偿额度的偿付制度，其具有促进医疗服务水平提高并平衡诱导需求不合理的优点[2]。

1.2 分级诊疗制度分级诊疗是一种将疾病根据其严重的程度或治疗的难度划分的制度，除此之外也对医疗机构进行了按规模、覆盖范围和技术水平方面的划分，对于不同的疾病，根据其所属的级别在不同的医疗机构中诊治[3]。分级诊疗包括了初诊和转诊，而高效的初诊至转诊的机制是保障分级诊疗高效性的根本前提。制定分级诊疗制度，其首要目标就在于建立具有完整水平的医疗体系，通过科学合理的引导制度使不同的患者根据自身病情予以合理分流，从而优化医疗资源的利用率。在分级诊疗制度下，医疗服务总共包含了三个主要级别，分别是一般门诊服务、急诊或专科诊断服务以及疑难杂症的诊疗服务[4]。分级诊疗制度之下，最为理想的就医方式为：患者首先就近接受基层医疗机构的诊断，在诊断结果出来之后，根据患者病情对其提供医疗服务或将其转送至级别更高的医疗机构进行转诊。待患者病情得到一定程度好转后，再根据情况转至低级别的医疗机构。

1.3 医联体制度医联体指的是区域性的医疗联合体，主要是对同区域中的不同层级机构采取优化与整合的措施，目的在于建立共同承担责任并共同享受利益的联合体，从而实现对医疗结构的集团化管理。医联体制度需要对不同级别的医疗机构实施统筹与协调，通过分工合作实现对社区的首诊和分级诊断，进而有效提升医疗服务体系整体的运作能力[5]。医联体模式是我国基层医疗体制改革的主要途径，能够对基层各级医疗支援予以充分整合，在大中型的医疗机构带动下，提升基层的医疗服务和技术水平，从而实现共同发展的目标[6]。医联体在促进医疗资源科学化配置方面起到了关键作用，对就诊制度进行了严格规范，能够有效组织医疗机构的盲目扩张，从而使患者能够实现分层次就医，进而推动形成分级诊疗的格局。

2 新农合不同支付方式实施效果

2.1 项目付费制我国在积累了多年的医疗保险服务研究之后，其按项目付费的很多缺陷逐渐暴露出来，该方式存在明显的浪费，容易过度医疗。按项目付费已经逐渐难以适应新的环境，在不断的改革过程中，逐渐被后来相对来说更具有先进性的其它支付方式替代[7]。但在新农合背景下，还有部分地区因其信息水平不足、医疗条件较差等因素，没有及时更改医疗支付方式，仍然采用原有的按项目付费方式，尤其是很多基层在处理住院病例时，还在采用传统的付费方式。举例来说，贵州大方县之前一直通过按项目付费的方式作为医疗支付制度，导致住院费用不断上涨，医疗成本不断攀升[8]。在新农合支出快速上涨的环境下，大方县在医疗方面开始面临越来越大的压力。2013年，该县消耗了超过6 000万元的沉淀基金，消耗达到40%多。医疗费用的不断上涨加大了该县新农合基金的压力，从而逼迫大方县必须转变原有的按项目付费制度，实现后付制的改革。

2.2 总额预付制总额预付制度的主要优点在于能够明显高效地控制费用，从而使对医疗保险机构的管理更为简单，因此该制度广泛应用于实现了新农合的地区。总额预付制度主要应用于基层的门诊服务，属于村、乡级别卫生服务中相对普遍的支付方式之一。但在完全实现了总额支付制度后，基层众多医疗机构开始为了获得更多利益，而采取推卸责任的态度，将原本只需要通过门诊诊治的患者转入住院治疗，不仅极大地浪费了医疗资源，更是对民众的不负责任[9]。整体来看，这一制度实施后，并没有引起明显的医疗降费。

2.3 人头付费制我国现行的新农合制度，在进行门诊诊治和住院治疗时，通常都会采用按人头付费的制度，特别体现在门诊领域，并且也得到了较为广泛的理解。通过实地调查和数据分析发现，将原本的项目付费制度转变为按人头付费模式，能够有效控制费用[10]。举例来说，上海市浦东新区在2012年进行了新农合医疗保险支付改革，从原来的按项目付费改为按人头付费，取得了良好的结果，有效控制了医疗费用增长过于迅速的问题，使参与的农民都能够有效保障自身利益。当然，向按人头付费的方向改革也存在一些问题，在整个农村医疗服务体系中，村卫生室是最基础的环节，但由于支付方式的改革，总是会出现上层县、乡完成了人头付费改革，但最基层的村卫生室却并没有跟上改革的步伐。据研究，造成这一结果的因素主要有两点：第一，偏远地区的信息水平较为落后，而农村地区的居民密度也相对较低，因此不太利于实施人头付费制度；第二，村卫生室在整体的医疗服务体系中比较特殊，本应将其视为单独的医疗服务体系层级，但在实际操作的过程中却并没有考虑到这一问题。

2.4 病种付费制在目前大病保障制度下，单病种的付费制度就成为重要的支付方式。病种付费制度已经得到了有效推广和确定，并且在住院统筹中，单病种付费制度接纳了越来越多的付费病种[11]。虽然在新农合住院支付中，单病种付费已经成为必然的组成部分，但由于我国在医疗信息化平台建设方面的完善，单病种付费制度会逐渐向诊断相关分类的方向发展。我国在进行新农合的单病种支付制度改革过程中，将支付的方式分成了定额支付和限额支付两种。定额支付方式主要设定各病种的医疗费用额度，新农合基金则依照这一定额向医疗机构交付相应的费用；限额支付将支付给医疗机构的最高金额予以限制，而新农合基金则补偿限额之内的各项费用给医疗机构[12]。在单病种的定额支付制度改革过程中，成功的经验还是比较丰富的。以陕西省镇安县为例，该县从2003年开始，推行了单病种定额支付制度的改革，成为改革试点地区。改革后，该县对于相关费用的控制产生了积极效果，在医疗资源的分配上逐渐形成合理化，全面保障了基金安全。

2.5 床日付费制通过新农合的实践发现，对住院的支付方式如果采用按床日付费，就能够有效控制医院的医疗费用[13]。在大病医疗保险实施后，目前使用床日支付方式的环境主要为新农合住院支付及按病种支付方面，通过组合两种支付方式可以发现，该策略有助于推动住院病种全覆盖，并使医疗费用得到有效下降。以黑龙江林甸县为例，该县2010年成功采取了以床日支付结合病种支付为住院支付方式的改革，改革使得该县的住院费用及管理成本均明显降低。不管应予以重视的是，在新农合的实践中发现，并非所有的地区都会采用床日付费的方式作为医疗支付的方法。按床日付费需要对测算的数据提出很高要求，而推行准确的床日测算则是实现床日付费的基础条件。采用按床日付费的制度，应按照具体的特点制定对应的评价体系，对各环节的监督予以明确，从而健全监督制度的执行。

3 新农合支付方式改革路径建议

3.1 分诊制下新农合支付方式选择原则首先，应对各种支付方式实施起来所需要的前提条件予以重视。新农合支付并不是单一制度，实施任何一种支付的方式都需要借助其它因素的支持。当不需要考虑成功支付的外部因素时，就可能使新农合支付方式的改革最终走向失败。所以需要根据实际情况选择最适宜的支付方式，应全面考虑新农合的覆盖面和医疗水平，另外也要注意当地的信息化程度。

其次，结合新农合的支付方式改革与农村医疗体制改革。对于支付方式的改革，需要起到促进农村地区分诊制度完善的目的，通过建立具有科学性和合理性的农村分级诊疗制度方式，选择科学合理的支付方式，从而实现对医疗费用的合理控制，有效遏制医疗费用出现不合理增长的可能性[14]。在选择新农合支付方式时，需要考虑农村地区的三级医疗服务体制自身的特点，根据实际情况选择。

然后，对于新农合医疗支付方式的选择，需要考虑为农村地区衔接城市医疗服务的方便性，从而实现长远规划，为未来建立城乡统筹的医疗保障体系奠定坚实基础。虽然在分级诊断制度下，农村的医疗服务体系被划分为村、乡、县三个等级，但我国在医疗信息平台建设方面的完善，使得省级的医疗信息平台能够同国家医疗信息平台相互联通，使新农合制度在实际执行时，有可能能够涉及各种医疗服务的层次，上至省级医院，下至村卫生室。所以早在实际选择新农合支付方式时，需要对较高层级的医疗机构予以充分考虑，将城市医疗体系作为背景，实现不同层级之间的良好衔接。

最后，在改革新农合医疗支付体系时，需要具有发展的眼光。新农合制度还属于发展中的制度，因此其支付方式也在发展与完善当中。在选择新农合支付方式的过程中，一定要对当地的信息水平有一个清晰的认识。就目前而言，仍然存在一些无法满足改革需要的客观阻碍，因此在发展支付方式的过程中，一定要为进一步的升级措施打下良好基础。

3.2 分诊制下新农合支付方式选择建议第一，选择农村三级卫生服务体系的支付方式。对于新农合所涉及的三级卫生服务体系，可以通过使不同层级医疗机构体系化采取总额预付的方式建立。应对各级医疗卫生机构的总额预算予以有效控制，避免各医疗机构为实现自身利益最大化而采取门诊转住院的行为。另外也需要通过人头预付的方式改革基层医疗机构，而通过病种预付的方式改革高层医疗机构[15]。对于不同层级来说，其医疗卫生机构在预算上也是固定的，因此只能通过降低成本的方式实现最大化的利益获取。对于人头预付制度而言，其作用在于促进基层医疗卫生机构实现利益最大化的重要保障，并且帮助患者愿意主动在患大病时向上转诊。

第二，选择医联体支付方式。建议通过打破层级限制的方式，选择合理的医联体支付方式。应建立对门诊的预算以及对住院的预算，从而实现对住院与门诊的分账制度。举例来说，在“县内一、二级医院为核心+乡镇一级医院+村卫生室”的模式下，医保机构必须按照参与医联体的人数和健康情况予以估算，采用谈判的方式，确定每年需要预付的具体金额。医联体每年会收到固定的预付金额，因此医联体必须采取切实措施降低成本，从而达到增加收入的目的。对于门诊服务，在医联体中，其内部应按照签约的人数估计相应的金额，而对于门诊业务来说，也最好实行总额预付的方式。

在我国医疗卫生体系不断完善的背景下，建立高效、科学的新型农村合作医疗支付体系也成为医疗改革的重要目标。对此，在支付方式的选择上，不能仅满足于单一的对服务费用的控制，更重要的是保障整个医疗卫生体系的正常运行。

[1] 程念,付晓光,杨志勇,等.全国新型农村合作医疗支付方式改革现状及问题研究[J].中国卫生经济,2014,33(11):26-28.

[2] 程念,汪早立,付晓光,等.新型农村合作医疗支付方式改革典型地区控费效果及影响因素分析[J].中国卫生经济,2017,36(8):32-35.

[3] 荆丽梅,孙晓明,崔欣,等.新型农村合作医疗“按人头支付”改革的实证研究[J].中国卫生经济,2014,33(2):18-20.

[4] 王超,张春红,毛宗福,等.基于发展模型的新型农村合作医疗支付方式改革控费效果分析[J].中国卫生经济,2014,33(9):49-51.

[5] 李晓芬,童雪涛,王念雪,等.各种新型农村合作医疗支付方式对贵州的启示[J].中外交流,2017(23):65.

[6] 杨生强,芮景,陈小松,等.南陵县新型农村合作医疗支付方式改革初探[J].中华医院管理杂志,2014,30(11):830-831.

[7] 李苑.贵州省新型农村合作医疗支付方式改革的发展现状研究[D].贵州医科大学,2016.

[8] 杨积军,陈莉,左延莉,等.广西新型农村合作医疗支付方式改革实践、成效及建议[J].内科,2016,11(3):469-471.

[9] 关端俐,周良荣,刘艺臻,等.蓝山县、桑植县新型农村合作医疗支付方式改革的患者满意度调查[J].中国初级卫生保健,2014,28(2):23-25.

[10]荆丽梅,舒之群,李明,等.新型农村合作医疗按人头支付政策干预的实证效果评价[J].中国卫生经济,2017,36(7):35-37.

[11]唐敏,吴海波.基于单病种付费的新型农村合作医疗支付方式改革研究--以安徽省南陵县为例[J].江西中医药大学学报,2016,28(4):101-104.