胸腰椎骨折经伤椎置钉短节段椎弓根螺钉固定的疗效分析

陈仲夷，施绒舟，陆文杰

（慈溪市人民医院，浙江 慈溪315300）

胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤，多因交通意外、高处坠落、重物压伤等导致，影响患者生活质量，甚至残疾、截瘫。胸腰椎骨折的手术治疗有后路切复内固定、前路复位内固定、微创经皮螺钉固定、经皮椎体后凸成形术等方案。常规后路短节段椎弓根钉内固定是其中的一种，该方法伤椎不置钉，属于间接复位法，通过伤椎周围软组织牵拉，恢复伤椎的外形和高度，固定跨度大，存在伤椎高度复位效果不佳、固定稳定性差、术后Cobb角易丢失等缺点[1]。经伤椎后路短节段椎弓根钉内固定，通过对伤椎的直接推顶作用复位骨折，效果好，克服了内固定跨度大、易形变等缺点，提高内固定稳定性。本文通过采用上述两种方案接受手术治疗的42例胸腰椎骨折的疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月～2016年6月本院接受手术治疗的胸腰椎骨折42例。纳入标准：（1）单节的胸腰椎骨折，骨折位于 T11-L2；（2）骨折分型按载荷分享评分 （load sharing classification，LSC）[2]5-6 分；（3）无脊髓、神经功能损害。 排除标准：（1）肿瘤终末期；（2）病理性骨折；（3）严重骨质疏松症；（4）长期使用激素者；（5）治疗依从性差。采用完全随机分配，分为观察组与对照组，各21例，观察组男13例，女8例；年龄21～55岁，平均（38.1±11.0）岁；LSC 5 分 11 例，LSC 6 分 10 例；对照组男 14例，女 7例；年龄 20～56岁，平均（36.2±9.6）岁；LSC 5分 13例，LSC 6分 8例。两组年龄、性别、LSC评分差异均无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。所有研究对象均签署知情同意书，本研究方案通过本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 经伤椎置钉短节段椎弓根螺钉固定术 观察组采用经伤椎置钉短节段椎弓根螺钉固定方案进行手术治疗，使用6枚钉固定，方法如下：全麻后，俯卧于手术床，垫空腹部。以骨折部位为中心作后正中切口，沿骨膜下剥离暴露伤椎及上下椎的双侧椎板、小关节突，在伤椎上、下椎椎弓根置入4枚单向椎弓根螺钉，置入长度以进入椎体80%为宜，伤椎均植入35mm万向椎弓根螺钉。确认椎弓根螺钉位置后，置入椎弓根螺钉，钉棒预弯安装，逐个撑开间隙、锁固。C型臂X射线机监视Cobb角恢复情况、椎体高度及伤椎后缘骨块复位情况。复位满意后固定。术中经C型臂X射线机确认椎弓根螺钉锁固位良好，伤椎高度恢复良好后冲洗止血，置切口引流管2根，依次闭合筋膜、皮下组织和皮肤，无菌敷料包扎。

1.2.2 不经伤椎置钉的短节段椎弓根螺钉固定术对照组采用不经伤椎置钉的短节段椎弓根螺钉固定方案进行手术治疗，使用4枚钉固定。全麻后，俯卧于手术床，垫空腹部。以骨折部位为中心作后正中切口，沿骨膜下剥离暴露伤椎及上下椎的双侧椎板、小关节突，在伤椎上、下椎弓根置入4枚单向椎弓根螺钉，置入长度以进入椎体80%为佳，伤椎不置钉。确认椎弓根螺钉位置后，钉棒预弯安装，撑开间隙、锁固。C型臂X射线机监视Cobb角恢复情况、椎体高度及伤椎后缘骨块复位情况。复位满意后固定。术中C型臂X射线机确认椎弓根螺钉锁固位良好，伤椎高度恢复良好后冲洗止血，置切口引流管2根，依次闭合筋膜、皮下组织和皮肤，无菌敷料包扎。

1.2.3 术后治疗 两组术后均使用二代头孢预防性抗感染治疗，术后2～3天拔引流管，并复查X线平片，术后2周在支具保护下下地活动，支具保护2个月。待12个月后拆除内固定。

1.3 观察指标

1.3.1 临床指标 记录手术时间、术中出血量。动态测量两组术前、术后及术后12个月的伤椎椎体前缘高度比 （伤椎前缘高度比=伤椎前缘高度/（伤椎上位椎体前缘高度+伤椎下位椎体前缘高度）/2×100%），以及矢状面Cobb角（腰椎X线侧位片，测量伤椎相邻上椎体上终板与伤椎相邻下椎体下终板的直线夹角）。

1.3.2 疗效评价 术后12个月内动态观察，如矢状位Cobb角度增加大于10°或出现断钉短棒，则定义为内固定失败[3]。

1.3.3 安全性评价 记录两组存在脊髓损伤、脑脊液漏、切口感染等并发症的情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术时间和术中出血量 与对照组比较，观察组的手术时间和术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05），详见表 1。

表1 两组手术时间、术中出血量比较（±s）

表1 两组手术时间、术中出血量比较（±s）

组别 n 手术时间（m i n） 术中出血量（m L）观察组 2 1 1 0 2.4 3±1 2.4 0 2 8 5.7 1±9 9.0 7对照组 2 1 9 7.4 8±1 1.7 2 2 5 6.1 9±1 0 0.8 2

2.2 手术前后伤椎前缘高度比及矢状位Cobb角术前两组伤椎前缘高度比和矢状位Cobb角差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，观察组术后、术后12个月伤椎前缘高度比和矢状位Cobb角均显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.3 内固定失败率 观察组骨折均愈合，21例均内固定成功；对照组骨折均愈合，内固定失败3例，其中术后矢状位Cobb角变化大于10°3例，连接棒断裂1例。观察组的内固定失败率小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 安全性评价 随访12个月中，两组均未出现脊髓损伤、脑脊液漏、切口感染等并发症。

表2 两组手术前后伤椎前缘高度比及矢状位Cobb角比较（±s）

表2 两组手术前后伤椎前缘高度比及矢状位Cobb角比较（±s）

与对照组比较*P＜0.05

伤椎前缘高度比（%） C o b b角（°）术前 术后 术后1 2个月 术前 术后 术后1 2个月观察组 2 1 5 4.5 2±6.8 2 9 3.7 6±3.3 4* 9 1.5 7±3.6 1* 1 6.6 2±2.2 7 3.0 9±1.0 8* 3.6 5±1.2 6*对照组 2 1 5 2.9 0±7.6 8 8 9.9 5±2.9 9 8 5.8 1±4.6 3 1 7.3 8±2.3 3 4.5 9±1.4 7 6.5 7±2.0 7组别 n

3 讨论

腰椎具有一定的活动性，而胸椎相对固定，其交界处（T11-L2）同样是胸椎后凸与腰椎前凸的移行部，小关节方向在该部位改变，因此骨折发生率高，是常见的脊柱骨折部位。常规后路短节段椎弓根钉内固定是传统的手术方式，该方式伤椎不置椎弓根螺钉，伤椎上下相邻椎置4枚椎弓根螺钉，属于间接复位，通过伤椎周围软组织的牵拉，恢复伤椎的外形和高度，伤椎高度恢复欠佳。此外，由于伤椎不置钉，连接棒跨度大，内固定系统的应力集中，4枚椎弓根螺钉组成的钉棒系统为不稳定的平行四边形，易发生形变，术后易产生伤椎高度丢失、矢状位Cobb角增大等情况。而伤椎椎体高度下降造成的脊柱中前柱高度丢失，将使内固定的应力进一步集中，增加钉棒系统发生疲劳断裂风险[4]。

有学者研究指出，椎弓根可以为椎弓根螺钉提供超过60%的抗拔出强度和80%的轴向刚度，而椎体松质骨仅提供15%~20%的抗拔出强度[5]。伤椎即使置入较短的椎弓根螺钉，一旦螺钉长度超过椎体后缘，既可具备强大的固定力。因此建议伤椎使用35mm的短螺钉，在保证一定固定力的同时，不影响爆裂骨块的复位。相比常规后路短节段椎弓根钉内固定，经伤椎置钉短节段椎弓根螺钉固定存在以下几方面优势，首先通过预先弯曲的连接棒，伤椎椎弓根根螺钉可直接起到推顶作用，属于直接复位。通过对伤椎的直接推顶作用，能有效恢复胸腰椎曲度，对伤椎高度复位效果好。其次伤椎置钉克服了平行四边形容易变形的缺点，术后内固定系统的形变减小，内固定系统稳定性增加[6-7]。伤椎置钉减小钉棒跨度，应力分散在6枚螺钉上，不易产生金属疲劳，内固定疲劳断裂的风险降低，内固定失败发生率降低[8]。本文结果证实了该观点，观察组采用伤椎置钉后，脊柱矢状位Cobb角丢失明显减小，内固定失败的风险降低。

对于严重的胸腰椎骨折，一侧椎弓根完全破裂而无法置入椎弓根螺钉者，曾至立等[9]研究表明，伤椎单侧置钉同样能达到6枚钉固定的效果。若伤椎一侧椎弓根完全破坏，椎弓根螺钉置钉风险大，可以采用伤椎单侧置钉的方法。作者认为术前除外X线检查，应常规行CT、MRI横断面扫描，帮助提供手术需要的螺钉固定方向，避免螺钉角度过大或过小，破坏椎弓根侧壁，导致固定强度降低，甚至损伤脊髓等情况。为了增加椎弓根螺钉的抗拔出强度，椎弓根螺钉在矢状位方向可稍偏向终板完整的一侧。

综上所述，经伤椎固定治疗胸腰椎骨折，伤椎高度复位效果好，并具有良好维持伤椎高度、减少矢状位Cobb角丢失的优势，同时使用该方法内固定失败风险较传统术式低，值得临床推广。

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