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经鼻胃镜放置鼻肠营养管的临床体会

2018-04-16于卫华韩英

当代医学 2018年34期
关键词:管法导丝空肠

于卫华,韩英

(空军军医大学第一附属医院消化内镜中心,陕西 西安 710032)

肠内营养更符合机体的生理过程,可以维持肠道黏膜结构与功能完整性、避免肠道细菌移位、增强抵抗力、改善患者的营养状况及生存质量。而放置空肠营养管是实施肠内营养的重要途径,有手术与非手术两种方法,手术方法即术中放置空肠营养管或术中行空肠造瘘术;非手术方法包括盲视法、X线透视法和内镜辅助法。随着内镜技术的飞速发展,内镜辅助法因置管成功率高、创伤小、且经济安全有效已成为主流。本院近年来一直采用经鼻胃镜导丝引导下置管法,并取得了良好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2018年3月本院共完成481例经鼻胃镜导丝引导下置入鼻肠营养管,其中男315例,女166例,年龄16~91岁,平均年龄(57.6±15.7)岁。其中消化道术后173例(36%)(吻合口瘘39例、吻合口狭窄40例、吻合口出血4例、胃肠道功能障碍90例),上消化道狭窄或梗阻106例(22%),急性胰腺炎91例(19%),上消化道瘘21例(4%),内镜下手术后(POEM、ESD、ERCP、EUS-FNA)21例(4%),粪菌移植16例(3%),短肠综合征5例,腹痛4例,不明原因呕吐5例,其他39例(包括:颅脑损伤或神经系统疾病、营养不良、腹膜炎、上消化道出血、胰腺占位等)。

1.2 设备与材料 Olympus GIF-XP260N鼻胃镜(先端部直径5 mm,插入管直径5.5 mm,钳道直径2 mm);华瑞鼻肠管(外径4.1 mm,内径2.6 mm,长120 cm);美国波士顿公司黄斑马亲水导丝(直径约0.89 mm,长度450 cm)。

1.3 置管方法 拔除鼻肠管内的导丝,剪开鼻肠管的头端,注入适量生理盐水后备用。操作前用2%利多卡因喷雾麻醉患者的鼻腔及口咽部,镜身涂抹利多卡因胶浆润滑。患者采用左侧卧位,重症患者给予吸氧和心电监护等。鼻胃镜经鼻、咽、食管、胃进入十二指肠水平段以远,经鼻胃镜活检孔道插入导丝,到达十二指肠空肠曲或以下,以导丝交换的手法退出鼻胃镜,沿导丝插入已备好的鼻肠管,嘱患者做吞咽动作以缓解不适,缓慢推送鼻肠管约至110 cm处,拔出导丝,营养管内注射生理盐水看是否通畅,最后于鼻翼处固定鼻肠管。对于上消化道狭窄或术后吻合口狭窄严重者,鼻胃镜亦不能通过,可在X线透视辅助下,将导丝插入狭窄段远端,尽量到达十二指肠水平段以下,然后再退出鼻胃镜,沿导丝插入鼻肠管。

1.4 判断是否成功 置管成功后首先于营养管内注射生理盐水看是否通畅,再通过鼻胃镜直视观察或注射造影剂后在X光透视下观察,确定营养管所达到的位置,如果营养管头端位于十二指肠水平段以远则判断为置管成功。

2 结果

481例患者均置管成功,总的置管成功率为100%;其中477例患者一次性置管成功,一次性置管成功率为99.2%。有4例患者第一次置管未成功,1例因为结肠癌术后十二指肠局部明显粘连固定,鼻胃镜只能到达十二指肠降段,置管的过程中导丝脱入胃内;1例患者因恶心呕吐入院,置管后仍持续恶心呕吐,导致术后鼻肠营脱入胃内;1例是幽门狭窄导致胃腔明显扩张,胃内大量液体潴留,营养管在胃内盘曲;1例是退镜保留导丝的过程中导丝脱入球部。这4例患者第2次置管均成功。有21例患者在X光透视辅助下放置(16例十二指肠狭窄,1例短肠综合征小肠移植术后,1例幽门管溃疡伴狭窄,1例胆瘘,2例肝门部占位侵犯十二指肠)。经鼻胃镜导丝引导下置入鼻肠管最常见的并发症是鼻黏膜出血,共46例(9.6%)发生鼻黏膜出血,主要是鼻甲肥大或鼻腔狭窄的患者,局部冷敷压迫或滴入呋麻滴鼻液后出血很快停止。无消化道穿孔及大出血等严重并发症发生。

3 讨论

2016年美国重症医学会(SCCM)及美国肠外肠内营养学会(ASPEN)[1]和2017年欧洲危重病医学会(ESICM)[2]发布了危重症患者肠内营养指南,均推荐早期肠内营养。我国的肠外肠内营养学临床指南(2006版)[3]也认为对于消化道通畅的患者,应首选肠内营养方式供给机体营养。文献[4-8]也报道对于消化道术后并发瘘、狭窄或胃肠道功能障碍、上消化道狭窄或梗阻、上消化道瘘、重症胰腺炎、脑血管疾病及神经元病变造成的吞咽困难等患者,也应首选肠内营养。对于不能经口进食,但消化道还存在部分功能的患者,无疑放置空肠营养管是实施肠内营养的最佳途径。手术方法早已不作为临床首选,而非手术方法中的盲视法和X线透视法只适用于无法实施内镜下置管的特定患者。内镜辅助置管法作为临床首选,常用的方法包括普通胃镜下异物钳辅助法、普通胃镜导丝引导下置管法及经鼻胃镜导丝引导下置管法等。

盲视法国内外报道成功率不一[9-11],国外报道最高仅为73%[11],且受诸多因素的影响。X线透视下放置空肠营养管对操作者的操作技巧和熟练程度要求较高,操作时间较长,对于存在解剖结构异常的患者,置管则更加困难,且可引起消化道穿孔等较为严重的并发症[12]。这两种方法由于操作具有一定的盲目性,置管成功率低,目前已不作为空肠营养置入的首选方法。

普通胃镜下异物钳辅助置管法,即胃镜直视下用异物钳夹住营养管的头端,将其置于十二指肠降部以远。由于营养管头端较粗且光滑,异物钳夹取放置过程中极易滑脱,且不容易插入太深,而在退镜时又极易将营养管带出,从而降低了置管的成功率。同时由于胃镜较粗,此法反复操作时间长,患者反应剧烈、耐受性差。而对于部分上消化道狭窄的患者胃镜不能通过狭窄处,则会导致无法置管。

普通胃镜导丝引导下置管法,即经胃镜活检孔道留置导丝并从口腔引出,导丝经口鼻交换后,然后再沿导丝放置鼻肠营养管。同样对于上消化道狭窄而胃镜不能通过者,可能会导致置管失败。另外导丝在进行口鼻交换时极易被拔出,甚至脱入胃内,或者导丝在口腔内打圈,导致营养管头端未到达理想位置、手术时间长甚至置管失败。

经鼻胃镜导丝引导下置管法,即从经鼻胃镜的活检孔道置入并保留导丝,导丝引导下放置鼻肠营养管。此法操作简单、操作时间短、一次性置管成功率高。由于鼻胃镜较细,且经鼻进镜时不刺激舌根部,患者反应小、耐受性好、依从性高[13],尤其适用于消化道狭窄或梗阻、术后吻合口狭窄及口腔无法张大的患者,并可再重复进镜观察营养管的位置,且不易将营养管带出。

本组患者主要包括消化道术后173例(36%),上消化道狭窄或瘘127例(26%),急性胰腺炎91例(19%)。总的置管成功率为100%,一次性置管成功率为99.2%,鼻黏膜损伤的发生率9.6%,与文献[14-17]报道相似。鼻胃镜经鼻腔进镜,操作前要询问患者有无鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄及有无鼻腔手术史等,操作者要熟悉鼻腔的结构,避免损伤鼻黏膜,特别是对于既往实施过鼻腔手术的患者进镜时要尤为注意。同时由于鼻胃镜的镜身较细较软,避免注入过多的空气,防止鼻胃镜在胃内成襻,造成进镜困难或插入较浅。而退镜时应同步向前推送导丝,以保障导丝末端位置不变。另外,由于是非直视下置管,应注意选择适宜硬度和弹性的导丝,我们在研究中使用黄斑马亲水导丝,硬度适宜,且前端为软头,无金属结构,安全性高。

经鼻胃镜导丝引导下放置鼻肠营养管,此法操作简单,对操作者技术要求较低,置管时间短,患者耐受性好,且经济安全有效,危重症患者也可在床旁完成,因此,临床上应作为首选[6,16-17]。但是对于胃瘫胃腔明显扩张、上消化道粘连固定明显或上消化道严重狭窄等困难置管者,鼻胃镜无法通过狭窄段或难以插入至十二指肠远端,导丝盲插不仅很难到达预定部位,且可能会导致消化道穿孔,建议用鼻胃镜联合X线透视在导丝引导下放置鼻肠营养管。

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