重症急性胰腺炎合并急性肾功能衰竭1例

刘曼，楼小伟

（1.南京市鼓楼区宁海路社区卫生服务中心检验科，江苏 南京 210024；2.南京中医药大学附属八一医院检验科，江苏 南京 210002）

1 病例资料

患者，男，44岁，2017年3月8日无明显诱因下出现上腹部剧痛，呈持续性、无放射性痛，伴恶心，无呕吐，伴呼吸频率加快，遂至当地民营医院治疗，查血生化提示血淀粉酶升高，该院诊断为“急性胰腺炎”，予以禁食、抑酸、抑酶、液体复苏等治疗，患者腹痛未见明显好转，2017年3月11日，患者出现尿量减少，遂转至淮北矿工总医院进一步治疗，行腹部CT提示：胰腺坏死组织积聚，行血生化提示：甘油三酯19.4 mmol/L、尿素22.8 mmol/L、肌酐484 μmol/L，诊断为“重症急性胰腺炎、AKI（3级）”,予以胃肠减压、液体复苏、CRRT等治疗，患者症状未见明显好转，于2017年3月14日转至南京军区总医院就诊。患者既往体健，否认有高血压、糖尿病、心脏病病史。

入院实验室检查：白细胞计数12.9×109/L、中性粒细胞计数11.84×109/L、红细胞计数3.96×1012/L、血红蛋白118 g/L、血小板计数251×109/L、C反应蛋白＞320 mg/L、降钙素原70.250μg/L、总胆红素12.3μmol/L、直接胆红素3.8μmol/L、谷丙转氨酶23 U/L、谷草转氨酶24 U/L、总蛋白52.5 g/L、白蛋白29.4 g/L、碱性磷酸酶121 U/L、谷氨酰转肽酶31 U/L、尿素35.4 mmol/L、血肌酐788μmol/L、肌红蛋白88 ng/ml、肌钙蛋白Ⅰ0.02 ng/ml、肌酸激酶同工酶质量2.00 ng/ml、脑利钠肽前体 843.3 pmol/L、白介素-6 203.40 ng/L、钙1.96mmol/L、磷3.4mmol/L、镁 1.6 mmol/L、甘油三酯4.7 mmol/L、淀粉酶30 U/L、脂肪酶117 U/L、凝血酶原时间16.8 s、活化部分凝血活酶时间测定47.2 s、纤维蛋白（原)降解产物92.10μg/ml、D-二聚体21.44 mg/L。查体：体温36.7℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压146/94 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。患者神清，精神状态差，嗜睡。腹膨隆，主诉腹胀、腹痛明显，腹部有压痛、无反跳痛，墨菲氏征（-）,未闻及肠鸣音。双下肢无明显水肿，四肢活动可。双侧巴氏征均阴性。胸腹部X平片检查提示两肺炎症，双侧胸腔积液。腹部CT可见胰腺形态不规整，胰周伴渗出、积液，双侧肾周筋膜增厚伴积液,检查提示急性胰腺炎，腹、盆腔有大量积液。结合患者主诉、病史、查体、实验室及全腹CT等辅助检查，医生诊断考虑为：重症急性胰腺炎（重型)、胰腺坏死组织积聚、高脂血症性胰腺炎、高脂血症AKI（3级)。患者在住院期间接受抗感染、抑酸、补液、CRRT等治疗；吸氧，监测生命体征；禁食、留置鼻肠管行肠内营养支持治疗、补充白蛋白、脱水利尿，改善肾功能，注意控制血压，观察尿量变化；保持水、电解质和酸碱平衡治疗；加强雾化、翻身排痰，防治各种并发症和对症治疗，密切监测病情变化，遵嘱执行。经过1个月的积极治疗后，患者病情恢复较好，4月12日患者出院。出院后医生建议流质清淡饮食、注意休息、适量活动、加强营养，忌烟酒；继续服用胰酶肠溶胶囊300 mg，口服，每天3次；双歧杆菌420 mg，口服，每天3次；消炎利胆片4片，口服，每天3次；安素100 g，冲服，每天2次；非诺贝特胶囊0.2 g，口服，每天1次；阿司匹林肠溶片1片，饭后口服，每天1次。定期复查血常规、血生化、电解质、全腹CT等检查，如有发热、腹痛等不适，应立即就诊。半个月后，患者至南京军区总医院普外科门诊复诊，患者恢复情况较好。随访至今患者身体状况较好，未复发。

2 讨论

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）属于急性胰腺炎的危重类型，是临床上常见的危重急腹症之一，其特点是病情凶险、并发症多、病死率高，占整个急性胰腺炎的10%～20%[1-2]。大多数SAP是由于胆道疾病、酗酒和暴饮暴食引起的，其发生因素主要是胰酶在胰腺内被异常激活，引发胰腺自身消化的急性炎症反应。目前临床对此病的发病机制尚未完全明确，考虑与炎性因子、缺血、微循环障碍或再灌注损伤等有关[3]。

当前，连续肾脏替代疗法（CRRT）是治疗急性重症胰腺炎合并急性肾功能衰竭的主要方法之一。CRRT通过模仿人体肾脏功能,可纠正电解质紊乱、酸碱平衡，清除血清炎症因子，使患者机体处于一个相对稳定的体内环境[4]。

本病例在发病前有酗酒、暴饮暴食的不良生活习惯，可能导致了此次重症急性胰腺炎的发生。由于患者对胰腺炎不了解，没有引起足够的重视，再加上当地的医疗水平有限，患者病情加重，随即转入南京军区南京总医院重症胰腺炎监护病房救治，最终脱离生命危险，康复出院。

总之，重症急性胰腺炎的病死率较高，它严重威胁了患者的生命健康。对于重症急性胰腺炎患者应进行综合考虑施治方案，确保患者能得到及时正确的诊断，将该病的临床死亡率降至最低，提高临床治疗的有效率[5]。