开放式腹膜前间隙腹股沟疝修补术治疗体会

徐小云

（进贤县人民医院普外科，江西 进贤 331700）

腹股沟是位于下腹壁与大腿交界的三角区，当腹腔内脏器通过上述区域缺损向体表提出所形成的疝即为腹股沟疝，根据疝环与腹壁下动脉的关系可将其分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝。随着学界对腹股沟区解剖结构认识加深以及各种器械材料的发展，腹膜前疝修补术在临床得到有效推广，经实践证实能够有效降低对患者的伤害，且具有”手术时间短、并发症少且不易复发“等优势，为了进一步探究其疗效，选取应用开放式腹膜前间隙修补术治疗腹股沟疝220例，随访1年，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院于2015年6月～2016年12月期间收治的腹股沟疝患者，共220例，男176例，女44例，年龄22～86岁，均已婚，发病时间6个月～15年。所有患者均经B超检查明确诊断，观察1年并获得随访212例，随访率96.3%；参照股疝手术治疗方案分型方法[1]，其中I型34例，Ⅱ型108例，Ⅲ70例,Ⅳ型疝0例（包括双侧疝）。

1.2 方法

1.2.1 材料 均采用意大利HENIMESH公司OP0812型(椭圆型单层）补片。

1.2.2 麻醉方式 采用连续硬膜外麻醉102例，硬腰联合麻醉106例，局麻12例。

1.2.3 术前对高龄（70岁以上），糖尿病，肥胖，多次复发疝及其他免疫功能低下采用预防性使用头孢唑林2 g切皮前30min开始静脉给药。

1.2.4 手术步骤 取常规腹股沟切口长度3～5 cm，切开皮肤及皮下组织，皮下组织常有两根浅静脉予以结扎，术中切开腹外斜肌腱膜，游离精索（子宫圆韧带），确认疝囊。剥离疝囊至“肩·颈”交界处，针对直疝患者可于疝囊基底部将腹横筋膜环形切开，促使腹膜前间隙充分显露；对于股疝，在精索（圆韧带）后方切开部分腹横筋膜，显露腹膜外脂肪层，显露并保护腹壁下动静脉，对于斜疝，本法无需切开腹横肌筋膜，无需游离远端精索（圆韧带），游离疝囊离断疝囊并结扎，到达疝囊的“肩·颈”交界处后，腹壁下动静脉便“图穷匕现”，小腹壁拉钩将腹壁下动静脉向上牵拉，撑大内环口，在内环层面用卵圆钳塞入20×10 cm纱布，到达腹膜前间隙，近端疝囊与精索（子宫圆韧带）腹壁化，不像以往一样用手指游离，而是用用卵圆钳夹住纱布在腹膜前间隙，“水到渠成”游离出足够的腹膜前间隙，整个范围包括：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘上方（上方）-耻骨上支骨膜、骨性骨盆边缘（下方）-腹直肌（内侧）-髂腰肌（外侧），以促使整个耻骨肌孔完全显露，同时注意观察患者是否合并疝。游离腹膜前间隙后观察患者是否出现出血、渗液等不良反应，无任何异常后平整放置好补片，无需进行固定，但要注意将其覆盖面积调整至整个耻骨肌孔，针对股疝或大的直疝则在耻骨梳韧带缝合固定1针，以避免补片发生移位，然后常规缝合切口以及进行盐袋加压。

2 结果

220例患者均顺序完成手术，未出现中途死亡或者其它严重并发症，术后8～12 h后能下地行走，当晚进食半流质，第2天进食普食，本组患者手术时间32～86min，平均手术时间48min，术后住院时间平均2.6 d，3例斜疝（1例复发疝）患者因在建立腹膜前间隙时困难而中转Litenstein术式，术后复发1例，再次手术，为补片在内环处固定不妥当，卷曲、疝内容物自间隙内滑出；术后阴囊肿胀2例，理疗后症状改善,伤口慢性疼痛，异物感3例，经口服曲马多，营养神经及理疗两周后明显改善；伤口脂肪液化，感染2例，其中1例，为糖尿病患者术后血糖控制不佳所致，经控制血糖伤口经换药引流后治愈。术后随访1年,全部无顽固性疼痛、长期局部异物感等并发症。

3 讨论

近年来随着人们医疗服务意识不断提高，对于各种疾病的治疗要求也随之增多，并不单纯要求提升疾病治疗总有效率，而更为强调改善生活质量，以期达到预后理想的目的[2-3]。髂腹股沟神经及髂腹下神经多是“罪魁祸首”，我们认为常规暴露该两支神经是最好的保护，术中除了解剖仔细认真，保护好腹股沟神经降低手术误伤，同时避免过多的腹股沟管区解剖和缝合，使术后慢性疼痛及异物感的发生率降至最低。

我们开展的此种术式对精典的腹膜前疝修补进行革新，它结合本院购进意大利HENIMESH公司OP0812型补片特点（记忆弹性，软硬适中，组织相容性好等）在本科进行在大量腹膜前间隙疝修补术熟练基础上大胆改良，创新，斜疝仅经内环层面建立腹膜前间隙，置入该补片，不再像以往游离全部腹股沟精索（子宫圆韧带）并切开腹横筋膜这一天然屏障，建立腹膜前间隙（尤其是斜疝），此方法不在腹股沟区进行过多不必要的分离，避免误伤神经，减少损伤腹壁下动静脉及防止局部静脉血栓形成，斜疝不再切开腹横筋膜，并仅经内环层面塞入补片，由于术中不分离精索，因此能最大程度减少诸如精索水肿、精索出血、阴囊水肿等并发症，术后对性生活影响小，这点对年轻患者尤其有利，同时避免了缝合处线结感染，保护了该区域神经及血管组织，创伤小，节省手术时间，维护腹股沟区原有解剖结构，术后患者恢复快，采用此种术式的患者术中术后疼痛都比较轻，微创一定程度上不亚于腔镜手术，尤其对于急诊手术更有其优势。

需要注意的是，特殊情况下（如患者肥胖，有同侧腹部手术史，部分腹膜前复发疝等）腹膜前间隙建立困难，应具体问题具体分析，充分遵循”个性化差异原则”转用Lichtenstein术式，而并不是墨守成规，所有患者均强行此间隙的修补，造成明显损伤。此术式尤其要注意腹膜前出血，开放式腹膜前疝修补术时，空间小，若患者出现静脉出血，可先采用纱布进行按压止血，必要情况下可改为明胶止血海绵治疗。分离耻骨梳韧带建立腹膜前间隙的过程中，常常会出现变异闭孔静脉与耻骨梳韧带紧密贴合的现象，因此在放置补片的过程中要加强注意，尽量避免摩擦，在动作轻柔的情形下实现生理解剖，避免造成大出血[4-5]。但该术式斜疝手术时经内环处建立腹膜前间隙式暴露相对较，要求术者经验丰富，解剖相当熟练，此术式术后患者恢复更快，更理想，缩短了患者平均住院日，在国内部分文献也有报道，有广泛前景，有实用价值，尤其适用于基层医院，值得推广。

[1] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南(2012年版)[J].中国实用外科杂志,2012,32(10):833-835．

[2] 郑幼伟,李四桥,买二辉,等.开放式腹膜前腹股沟疝修补术的临床研究(附57例报告)[J].中国现代医学杂志,2010,20(16):2514-2516．

[3] 蔡昭.胡星晨等腹膜前间隙修补术治疗高龄嵌顿性腹股沟疝的临床观察[J].老年医学与保健杂志,2016,22(2):1-3．

[4] 邵毅,智绪亭.腹腔镜腹股沟疝修补术研究现状及进展[J].中国现代普通外科进展,2013,16(7):566-569．

[5] 余国华.40例开放式腹膜前间隙修补治疗腹股沟疝的临床分析[J].当代医学,2013,19(21):35-36.