颈部弥漫性大B细胞淋巴瘤误诊淋巴结结核1例并文献复习

王兴勇 娄思玉 朱琳瑞 黄 波

（遵义医学院附属医院呼吸二科，贵州遵义 563003）

淋巴瘤是起源于淋巴结或其他器官中淋巴组织的血液系统恶性肿瘤，颈部恶性淋巴瘤是最常见的恶性肿瘤之一，根据病理特点可分为霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤两大类，弥漫性大B细胞淋巴瘤是最常见的成人非霍奇金恶性淋巴瘤，占淋巴瘤总数的80%～90%[1]，男性多于女性，分别为1.39/10万和0.84/10万[2]，以无痛性淋巴结进行性肿大为主要表现。颈部淋巴结结核是最常见的肺外结核病之一，主要表现为无痛性或轻度触痛肿块，生长缓慢，可伴有结核中毒症状，肿块可破溃形成窦道经久不愈。为提高该病诊疗水平，通过本文报告的颈部弥漫性大B细胞淋巴瘤误诊结核，结合文献复习，以增进对颈部包块认识，防止误诊误治。

1 临床资料

包块进行性增大出现呼吸困难入院。查体：体温37.4 ℃，心率79次/分，呼吸20次/分，血压121/76 mmHg，颈部见多发肿块，局部皮温不高，质硬，肿块与周围组织粘连，无压痛，表面张力高，左侧腋窝扪及3×4 cm淋巴结，右侧腋窝扪及3×4 cm淋巴结。辅助检查：颈部彩超提示双侧颈部低回声结节，考虑肿大淋巴结。胸部CT检查：心肺未见异常。再次行颈部CT检查：颈部病灶较1月前明显增多，部分病灶融合，右颈部病变增多。入院后取右侧腋窝淋巴结1枚送检病理活检，结果提示弥漫性大B细胞淋巴瘤（非生发中心），免疫组化示肿瘤细胞：CD20（+）；CD10（-）；MUM1（+）；Bc1-6（+）；Bc1-2（+）；P53（+）；ALK（-）；CD138（-）；CD21（FDC 网 +）；CD3（-）；CD5（-）；cyclinD1（-）；Ki-67（70%）；MPO（-）；TdT（-）。停用抗结核药物，转血液内科化疗。

男，46岁，因发现颈部包块10月，加重4月，于2017年5月20日入院。10月前发现左颈部包块，于当地医院行颈部包块穿刺病理活检提示“送检组织见大片干酪样坏死，考虑结核”。予异烟肼0.3 g/d、利福平0.45 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d、吡嗪酰胺1.5 g/d抗结核治疗半年。4月前颈部包块进行性增大，并出现双侧腋窝淋巴结肿大。1月前行颈部CT检查提示双侧颈部多发结节状、团块状密度增高影，边界不清，增强扫描后明显强化。本次就诊因颈部

2 讨论

WHO对DLBCL的定义为：大的肿瘤性B淋巴细胞呈弥漫性生长，肿瘤细胞的核与正常组织细胞的核相近或大于组织细胞的核，细胞大小不小于正常淋巴细胞的两倍。颈部分布大量淋巴组织，是淋巴瘤最好发器官之一。DLBCL诊断主要靠病理学诊断，随着免疫学研究与分子生物学技术的发展，尤其是DNA microarray技术的出现，对大样本量的弥漫性大B细胞淋巴瘤病例进行基因表达图谱分析，免疫组化检测异常基因所编码蛋白在肿瘤细胞中的表达，并根据结果将DLBCL分生发中心型和非生发中心型两种亚型。该患 CD10（-），Bcl-6（+），MUM1（+），为非生发中心型。

淋巴结结核以颈部多见，约占肺外淋巴结结核的80%～90%[3]，诊断主要是淋巴组织中检出抗酸杆菌或培养出结核分枝杆菌为金标准。虽然结核分枝杆菌培养率低，常规培养需要两个月，不利于结核病早期诊断，但应作为常规检查手段之一，多数患者主要靠临床表现、淋巴结细针穿刺活检、淋巴结病理活检诊断，但有时病理检查亦不能达到诊断目的[4]。本例资料早期淋巴结穿刺活检见大片干酪样坏死，考虑淋巴结结核，但干酪样坏死并非结核特有病理变化，需结合临床表现、治疗效果综合考虑。

3 误诊原因分析

本例患者以颈部包块为首发症状，早期缺乏特异性，临床医师诊断思路局限，首诊时只考虑专科常见病，忽视全身性疾病，对淋巴瘤多种表现认识不足，是早期误诊的主要原因之一；对于颈部包块早期诊断不明确，可疑结核诊断性抗结核治疗需密切观察包块变化，治疗效果不佳需反复取病理明确。从本病例资料看，颈部包块穿刺对诊断价值有限，从而对病理诊断带来干扰，由于颈部包块位置表浅，易于取得组织，故临床多采用细针穿刺病理活检，但因取材部位、深度、大小等存在差异，穿刺取材量较少，不能显示肿块组织结构，仅能通过观察细胞特点确定性质，分类较困难，有时病理切片或染色质量不理想，或病理诊断医师的经验不足等，易出现漏诊及误诊，张文智等[5-6]报道细针穿刺活检对颈部淋巴结结核的诊断阳性率为73.2%，AMMARI等报道阳性率为75%～85%。因此强调对颈部包块应多次取材或多部位取材，注意取材方法，减少漏诊误诊，减少假阴性或假阳性，对于常规诊断困难，需结合免疫组化帮助诊断[7]。

颈部淋巴结结核以青少年起病为主，病程长，进展缓慢，淋巴结结核具有诊断意义的细胞学特征主要为郎罕细胞、类上皮细胞及干酪样坏死，按照病理学特征可分为：淋巴组织增生形成结节或肉芽肿、淋巴结内干酪样坏死形成、淋巴结包膜破坏，有明显淋巴结周围炎、干酪样物质破溃形成脓肿四个阶段[8]，临床表现为无痛性或轻微疼痛的肿块，生长缓慢，时大时小，表面光滑，与周围组织多无粘连，随着病情进展活动的逐渐减小，全身症状不明显，多无低热、盗汗等结核中毒症状，由于临床表现缺乏特异性，给临床诊断带来一定困难，也是误诊的主要因素。虽然颈部淋巴结结核诊断主要依靠组织病理学检查及细菌学检查，但随着结核病诊断技术不断提高，结合查血γ-干扰素释放试验或T-SPOT.TB对诊断结核病诊断有一定帮助，同时查淋巴结穿刺液或淋巴结活检的淋巴结匀浆Gene-Xpert RIF/ MTB可提高疾病诊断率[9]。本例患者中年发病，早期颈部淋巴结肿大，胸部影像学检查无异常发现，抗结核治疗后效果不佳，逐渐发展到腋窝淋巴结肿大，最终取腋窝完整淋巴结病理活检结合免疫组化明确诊断。

综上所述，为了避免误诊误治，提高疾病早期诊断率是影响淋巴瘤和淋巴结结核治疗及预后重要因素，要求临床医师详细了解病史、仔细体格检查、结合实验室检查综合分析判断，对早期缺乏特异性表现疾病，治疗效果差或病情加重，应尽早取病理活检早期诊断，提高治疗效果。