牙髓血管再生和根尖诱导成形术对年轻恒牙牙髓坏死治疗的临床疗效比较

杜连美 郭 洁 张 敏 马东湘 王 静 陈 平 高尔东

（1.沧州市人民医院，河北沧州 061000；2.张家口学院医学院，河北张家口 075000）

年轻恒牙正常的持续发育是青少年建立理性咬合的主要因素，但外伤、龋病或牙齿畸形导致的牙髓坏死造成牙根发育中断给患牙保存带来困难。根尖诱导成形术是临床上治疗年轻恒牙牙髓坏死、诱导根尖闭合的常用方法。该方法能促进根尖成形，形成人工根尖屏障，以达到保存患牙的目的。但根尖诱导术不可以使牙根继续发育，牙根根管粗大，管壁薄。而且在根尖诱导过程中根管内长时间封入氢氧化钙将使患牙的脆性加大，导致后期根折等并发症的发生。近年来，出现了MTA根尖屏障术，这种方法使得治疗只需一次就可以完成，明显缩短了疗程但是MTA根尖屏障术和根尖诱导成形术均不能使根管长度增加和根管壁增厚[1-3]。在2001年Iwaya等第一次提出牙髓血运重建术，通过对根管有效彻底的消毒，尽可能保护好牙乳头的间充质细胞和牙髓里的干细胞，让它们增值分化成为牙骨质细胞和牙本质细胞等，所以有希望使坏死或感染的牙髓在牙根管中重新再生[4]。本研究通过对患牙分别给予牙髓血管再生治疗和根尖诱导成形术治疗，观察牙髓血管再生治疗的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月至2017年8月本院儿童牙科和牙体牙髓科门诊收治的40例（40颗）因外伤、龋齿或牙齿畸形造成牙髓坏死、急慢性根尖周炎的8～16岁患儿作为研究对象，随机分为试验组（采用牙髓血管再生治疗）和对照组（采用根尖诱导成形术治疗），各20例。

1.2 纳入标准

（1）患牙均为年轻恒牙，根尖孔未完全闭合。

（2）牙髓坏死感染或急、慢性根尖周炎，有明显叩痛（+）～（+++）和松动度（Ⅰ～Ⅲ），根尖周膜增宽、模糊或可见根尖周低密度影像。

（3）无全身系统性疾病和药物过敏史。

（4）知情同意并具有良好的依从性。

1.3 实验方法

试验组：向患者家属交代具体治疗步骤，签署治疗同意书。术前拍摄患牙根尖片。使用橡皮障，常规开髓，拔髓，避免机械预备。使用20 mL的 1.5%次氯酸钠溶液根管冲洗15 min，冲洗针头选择侧方开口，不能向根尖方向加压，距离根尖3 mm。再用20 mL 的17%的EDTA液缓慢冲洗15 min。无菌纸捻吸干，环丙沙星、头孢克洛和甲硝唑按照重量比1∶1∶1混合（因米诺环素报道使牙齿变色，本实验改为头孢克洛），根据术前根尖 X 线片确定的牙根长度，使用螺旋输送器将混合均匀的糊剂小心导入牙根管内部，药物不要超出根尖孔，以减小对根尖周围组织的损伤，用玻璃离子暂将牙窝洞封闭。

待临床症状消失后，使用橡皮障，显微镜下去除原来的暂时封闭物，使用20 mL的1.5%次氯酸钠溶液及20 mL的17%乙二胺四乙酸（EDTA）溶液对牙根管进行冲洗，后用超声根管荡洗。根据术前X线片了解患牙的牙根长度，使用无菌40#根管锉刺激根尖处，刺破出血，流出的血到达釉质牙骨质界下 2～3 mm。用蘸生理盐水的无菌棉球挤干后置于出血上，静置约15 min，形成血凝块后去除髓腔中的小棉球，用矿物三氧化物凝聚体（MTA）覆盖到血凝块的上方对根管口进行封闭。在MTA的上方加上潮湿的棉球，用玻璃离子体水门汀（GIC）对牙窝洞进行暂时性的封闭。在接受治疗2周后如果没有发生任何不适的症状，则可去除原来的GIC暂封物用复合性树脂进行永久充填。

对照组：对照组采用根尖诱导成形术：常规备洞开髓，根管预备：去除根管内感染坏死牙髓组织，并用1.5%次氯酸钠，生理盐水反复冲洗，清除残留的感染组织。根管消毒：吸干根管，根管封消毒力强刺激性小的药物氢氧化钙，每1～2周更换1次，至无渗出无症状为止。根管内填入可诱导根尖成形的药物——氢氧化钙或Vitaper制剂，使其接触根尖部组织或根髓断面，根管填实，暂时充填龋洞。随访观察：3～6个月随访一次，直到根端闭合。常规根管充填。当X射线片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时，可行常规根管充填。

1.4 疗效评定标准

（1）治愈：患牙无临床症状，无叩痛，无松动，无肿胀等；X射线片显示根尖周暗影消失，牙根继续发育，根尖闭合，甚至出现牙髓活力测试阳性反应；（2）好转：患牙无临床症状，无松动，叩痛，肿胀等；X射线片显示根尖周暗影缩小或消失，但牙根无明显继续发育；（3）失败：患牙临床症状无明显改善或症状加重；X射线片未见根尖周暗影缩小，牙根无明显继续发育。治愈和好转均为成功病。

2 结果

截止到2018年2月患牙已经观察6～24个月。试验组根尖炎症治愈14例，好转4例，失败2例，成功率90%。对照组治愈0例，好转16例，4例失败，成功率80%。

3 讨论与结论

目前国内外临床上治疗牙髓坏死而根尖未发育完全年轻恒牙的传统手段主要是“根尖诱导成形术”以及近些年发展起来的“MTA 根尖屏障术”，但这两种方法均不能使根管长度增加和根管壁增厚。“根尖诱导成形术”因反复换药，增加患者就诊次数和治疗费用。而且因长期根管内封氢氧化钙，造成牙根脆性增加，抗折性下降。患牙长期预后差。

牙髓血管再生术是一项治疗年轻恒牙牙髓坏死的新技术，通过使用大量药物冲洗根管和根管封药控制炎症之后，刺激根尖区出血充盈根管，形成血凝块为基质，然后使用 MTA 等生物材料封闭根管口，促使年轻恒牙根管内壁和根尖部沉积硬组织，牙根继续发育。牙髓血管再生治疗成功有3个基本的必备要素：良好的无菌环境，根管内支架的建立和牙髓干细胞的引入[5]。对于感染的根管，根管冲洗液和根管消毒药物的使用起到关键的作用。目前，牙髓血管再生治疗中主要采用的冲洗液为次氯酸钠和17%的 EDTA，但次氯酸钠对根尖乳头干细胞有一定的细胞毒性，所以在使用中冲洗液的浓度也是值得考虑的问题，冲洗时使用侧方开口冲洗器、距离根尖3～4 mm，尽量减少对根尖周干细胞的刺激。目前，常用甲硝唑、环丙沙星、米诺环素组成的三联抗菌糊剂进行根管内的消毒，也取得了理想的效果，实验证明三联抗菌糊剂的应用可以减少99%以上的菌落形成单位，大约75%的消毒后的根管内未检测到细菌定植[6]。但近年来的研究发现米诺环素具有容易引起牙齿变色的问题，有研究者认为头孢克洛在根管内的抗菌效果方面与米诺环素类似，本实验中用头孢克洛替代米诺环素，也取得了良好的消毒效果。现在临床中很多医生用氢氧化钙代替三联抗生素糊剂。氢氧化钙细胞毒性小，相对三联抗生素糊剂易于去除，值得推广。

单纯无菌的根管并不能促使牙髓干细胞向根管内定植和生长，还需要建立根管内支架来引导干细胞爬入并进行分化增殖。实验证明血凝块的形成有利于根管内硬组织再生和活组织的形成，促进根管壁的增厚和根尖孔的闭合。

牙髓血运重建选择的都是年轻患牙。患者年龄越小，牙根越处于发育的早期，根尖孔直径越大，越有利于根尖干细胞迁移入根管内。牙髓再生的概率越大。

本实验从临床验证牙髓血管再生术用于临床治疗因龋病、牙体发育异常、外伤导致年轻恒牙牙髓坏死、牙根发育停滞的疗效，为其在临床上大规模应用提供经验和证据。