上海地区人身险十大理赔及承保案例分析

上海市保险同业公会寿险部

为大力弘扬行业“守信用，担风险，重服务，合规范”的核心价值理念，进一步提高上海保险业理赔服务水平，全面展现各公司专业、便捷、以客户为中心的人性化理赔服务品牌形象，传递保险业正能量，树立保险行业形象，上海市保险同业公会于2018年1月29日向各产、寿险会员公司征集十大赔案信息和十大承保信息，对人身险相关信息进行了客观分析。

一、数据来源

（一）十大理赔案例：口径为2017年度发生赔付支出的案例，包括团单和个单，各公司取本公司单个案例赔付支出金额排名前十的案例。参与报送的单位合计55家，报送案例544个。其中个别单位由于新成立，暂无理赔案例或不足10个案例。

（二）十大承保案例：口径为2017年度承保的个单长期险保单，包括组合投保的主险及附加险，各公司取本公司单份合同保险金额排名前十的案例。参与报送的单位合计53家，报送案例540个。其中个别单位无个单长险业务。

二、上海地区人身险理赔十大案例

从各公司报送的赔付金额排名前十的案例来看，赔付类型均为疾病死亡，险种类型主要为寿险，十大案例具体如下：

1.客户L，赔付金额616.21万元

67岁客户L，从事律师工作，2015年2月5日购买保险产品，2016年6月2日因心力衰竭身故，客户家属于2017年3月15日向公司提出理赔申请，经公司核定，符合保单责任，5个工作日内向客户赔付金额616.21万元。

2.客户S，赔付金额500万元

60岁客户S，某医药公司外籍高管，2017年1月1日购买一年期团体定期寿险，受益人分别为被保险人的妻子、父母及四个孩子。2017年9月21日被保险人在工作时突发意识不清，呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡，经公司核定，符合保险责任，赔付金额500万元。

3.客户S女士，赔付金额492.80万元

客户S女士，49岁，自由职业，2009年起陆续投保多款产品。2015年罹患宫颈癌获赔重疾保险金12万；2017年因癌症不治身故，赔付身故保险金合计492.8万元。

4.客户Y，赔付金额327.06万元

48岁客户Y，某化工公司员工，2017年1月1日购买一年期团体定期寿险，受益人分别为被保险人的父母、妻子及女儿。2017年10月4日被保险人在高铁上突发神志不清，经诊治为右脑动脉瘤破裂出血，于2017年11月10日不治身故，经公司核定，符合保险责任，赔付金额327.06万元。

5.客户G，赔付金额311.44万元

60岁客户G，退休，本人分别于2011年3月2日、2011年3月13日、2011年8月20日购买7份保单，2017年8月19日疾病死亡，经公司核定，符合保险责任，赔付金额共计3114422.40元。

6.团单客户，赔付金额300万元

被保险人于2016年01月01日投保团体定期寿险。被保险人于2015年上半年无明显诱因下出现乏力。2015年4月1日在上海市华山医院行骨髓穿刺涂片示急性淋巴细胞白血病。2016年2月6日上海瑞金医院住院，提示ALL复发。之后四次在日本神户市立医院住院治疗。2016年11月19日被保险人突发呼之不应，救护车120赶到时已经身故。经公司核定，赔付金额300万元。

7.客户Y，赔付金额288万元

46岁客户Y，某外资银行高管，2016年1月1日购买一年期团体定期寿险，经公证指定其儿子为身故保险金受益人。2015年保险人患结肠癌，2016年12月12日因呼吸衰竭抢救无效身故，经公司核定，符合保险责任，赔付金额288万元。

8.团单客户，赔付金额268.36万元

被保险人于2017年2月24日至3月10日因上腹部胀痛半年余，后加重，在南京鼓楼医院治疗。2017年3月3日病理诊断：胃体后壁溃疡型低分化腺癌，Lauren分型：弥漫型。于2017年10月20日至11月16日南京鼓楼医院最后一次住院，出院诊断：胃低分化腺癌IV期（腹腔转移）；回肠造瘘术后；姑息性全胃切除术后。被保险人自动出院，出院时乏力同前，疼痛控制可。2017年12月1日在家中去世。经公司核定，赔付金额268.36万元。

9.客户Y，赔付金额262.2万元

79岁客户Y，台湾人，退休。2013年11月26日购买某年金保险，2015年5月4日因心因性休克并多器官衰竭身故，2017年2月其女儿递交由上海公证协会确认的公证文件至公司申请理赔。经公司核定，符合身故保险责任，赔付金额262.2万元。

10.西班牙籍客户，赔付金额256.39万元

客户西班牙籍，出生日期1961年10月17日，其于2015年7月17日通过公司银保渠道投保一份两全保险。根据保单约定，以账户价值的1.2倍作为身故保险金给付，赔付金额为256.39万元。

三、理赔案例赔付类型分析

（一）从各公司报送的十大案例的赔付类型来看，2017年度排名前三的分别为：疾病死亡、重大疾病、意外死亡，具体数据如下。

▶表1　各公司赔付排名前十案例的赔付类型分布及金额小计

（二）从各公司报送的十大案例的事故原因来看，具体数据如下。

▶表2　疾病死亡赔付金额top5案例-事故原因分布

▶表3　重大疾病赔付金额top5案例-事故原因分布

▶表4　意外死亡赔付金额top5案例-事故原因分布

四、上海地区人身险十大承保案例

（一）上海地区十大承保案例——按保险金额排序

整体来看，十大承保案例以年金险和寿险为主，其中年金险4款，寿险6款。上海地区十大承保按保险金额排序，具体案例如下：

1.某寿险客户，保险金额16800万元，保费7000万元

某客户，45岁，正在事业发展期，考虑到个人身价及家庭保障风险，对个人保险计划进行设计，投保了某款两全保险，其中包括寿险2800万元、意外险14000万元的保障，合计保险金额16800万元。

2.客户J某，保险金额10193.8万元，保费2505.92万元

60岁客户J，事业有成，考虑到自身保障需求及养老年金要求，2017年9月27日投保某款年金保险，包含寿险保额193.8万元，附加航空意外险10000万元，保费趸交2505.93万元。

3.客户C，保险金额8550万元，保费131.915万元

54岁客户C，正处于事业黄金期，考虑到养老及风险保障需求，2017年5月5日投保某款年金保险，包含寿险保额50万元，附加意外伤害保险1000万元、航空意外险7500万元，保费期交131.92万元。

4.寿险客户，保险金额7200万元，保费3000万元

某客户，45岁，正在事业发展期，考虑到个人身价及家庭保障风险，对个人保险计划进行设计，投保了某款两全保险，其中包括寿险1200万元、意外险6000万元的保障，合计保险金额7200万元。

5.客户X，保险金额6025.14万元，保费26.87万元

49岁客户X，事业黄金发展期，考虑到保障需求，2017年7月7日投保终身寿险1500万元，附加航空意外险4500万元、豁免定期寿险保险费25.14万元，保费期交26.87万元。

6.年金客户，保险金额5665.72万元，保费4000万元

男性客户，50岁，购买年金型产品，趸交保费，保险期间10年。为客户提供身故责任，若身故则以保单现价与所交保费最大值赔付，若客户生存，则按年金领取，满期时提供所示保额的满期金。

7.寿险客户，保险金额5200万元，保费2000万元

某客户，40岁，正在事业发展期，考虑到家庭保障风险，对个人保险计划进行设计，投保了某款两全保险，其中包括寿险1200万元、意外险4000万元的保障，合计保险金额5200万元。

8.年金险客户，保险金额5000万元，保费5000万元

客户52岁，事业发展期，考虑到养老年金、贺喜金、身故保险的保障，保额达到5000万元。

9.年金险客户，保险金额5000万元，保费5000万元

此单为银行保单，客户认可保险，且倾向于无风险产品，考虑到该年金保险是一款保证收益、无波动风险的理财型保险产品，一次交费多年回报，固定收益稳定增值；且此款产品保单借款资金灵活，如急需资金周转便可以解燃眉之急。公司已排除了其洗钱嫌疑，同意承保。

10.客户X，保险金额5000万元，保费116.5万元

33岁客户X，处于事业蓬勃发展期，考虑自身的保障需求，2017年11月6日投保终身寿险5000万元，保费期交116.5万元。

（二）上海地区十大承保案例——按保费金额排序

根据各公司提交的保险金额排名前十承保案例，再按保费金额排序，排名前十案例信息见下表。

序号险种类型交费金额（单位：万元）保险金额（单位：万元）承保案例描述1寿险7 0 0 0 1 6 8 0 0某客户，4 5岁，正在事业发展期，考虑到个人身价及家庭保障风险，对个人保险计划进行设计，投保了某款两全保险，其中包括寿险2 8 0 0万元、意外险1 4 0 0 0万元的保障，合计保险金额1 6 8 0 0万元。2寿险5 0 0 0 5 0 0 0客户5 2岁，事业发展期，考虑到养老年金、贺喜金、身故保险的保障，保额达到5 0 0 0万元。3年金险5 0 0 0 5 0 0 0此单为银行保单，客户认可保险，且倾向于无风险产品，而该年金保险是一款保证收益、无波动风险的理财型保险产品，一次交费多年回报，固定收益稳定增值；客户还看中此款产品保单借款资金灵活，如急需资金周转便可以解燃眉之急。公司已排除了其洗钱嫌疑，同意承保。寿险4 0 0 0 5 6 6 5.7 2男性客户，5 0岁，购买年金型产品，趸交保费，保险期间1 0年。为客户提供身故责任，若身故则以保单现价与所交保费最大值赔付，若客户生存，则按年金领取，满期时提供所示保额的满期金。寿险3 8 0 0 3 8 0 0客户6 5岁，考虑养老需求，故选择有养老年金、贺喜金、身故保险的保障，保额达到3 8 0 0万元。寿险3 2 0 0 3 2 0 0客户5 2岁，事业发展期，考虑到养老年金、贺喜金、身故保险的保障，保额达到3 2 0 0万元。寿险3 0 0 0 7 2 0 0某客户，4 5岁，正在事业发展期，考虑到个人身价及家庭保障风险，对个人保险计划进行设计，投保了某款两全保险，其中包括寿险1 2 0 0万元、意外险6 0 0 0万元的保障，合计保险金额7 2 0 0万元。寿险4 5　6　7　8　9　1 0 3 0 0 0 3 0 0 0客户2 2岁，考虑未来养老，故选择有养老年金、贺喜金、身故保险多层保障的险种，保额达到3 8 0 0万元。健康险3 0 0 0 3 5 8 3.1 4客户L，5 1岁，正在事业成熟期，考虑到自身保障及投资规划，投保了某款保险产品，其中包括意外护理、疾病身故、长期护理等保险责任，合计保险金额3 5 8 3.1 4万元。健康险3 0 0 0 3 5 8 0.1 4客户W，6 5岁，准备规划退休生活，考虑到自身保障及投资规划，投保了某款产品，其中包括意外护理、疾病身故、长期护理等保险责任，合计保险金额3 5 8 0.1 4万元。