围手术期患者血栓弹力图参数与血小板计数相关性分析

程晓静，邢　准，王秋实，何燕京

(1.辽宁省阜新市中心血站，辽宁阜新　123000；2.中国医科大学附属盛京医院a.麻醉科；b.输血科，沈阳　110004)

传统围手术期患者凝血功能评估指标主要包括血小板(PLT)计数、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fg)和D-二聚体(D-Dimer，DD)检测。监测患者凝血功能、PLT功能以及评估凝血功能，对全面评估患者出血风险、合理使用血液成分有重要意义[1～3]。

血栓弹力图技术(thrombelastogram，TEG)是近年来常用的一项监测患者凝血全貌的技术，常用于监测大量输血、体外循环、脏器移植术中患者凝血和纤溶状态[4，5]。与传统的凝血功能检测相比，TEG可总体评估患者的凝血水平和纤溶状态[2，6～8]。

围手术期患者一般需要将PLT维持在(50～80×109/L)以上避免术中出血[1]，但是其PLT功能是否能够代偿性增加、PLT计数变化是否能够明确反映其功能的改变没有文献报告。为了调查PLT计数与PLT功能的相关性，我们回顾性调查了139例患者，其中低PLT患者69例，PLT正常患者35例和PLT增加为对照组35例，分析PLT计数与TEG参数的相关性，现报告如下：

1　材料和方法

1.1研究对象2012年1月～2014年5月围手术期患者，脾功能亢进患者27例，其中男性14例，女性13例，年龄46.35±6.47岁；妊娠再生障碍性贫血7例，其中男性3例，女性4例，年龄24.53±7.58岁；妊娠并发PLT减少22例，年龄26.52±6.37岁；其他术前PLT减少13例，其中男性8例，女性5例，年龄42.75±10.34岁，合计69例。另外选取PLT正常骨科患者35例(男性20例，女性15例)，年龄37.03±5.25岁，同时取PLT增高35例(男性22例，女性13例)作为对照组，年龄43.21±7.44岁。患者常规进行TEG，凝血功能和血细胞检测。排除标准：患者使用抗PLT药物。

1.2试剂和仪器血细胞分析应用贝克曼全自动五分类血细胞分析仪。PT，APTT和Fg检测应用贝克曼TOP全自动血凝仪。TEG检测使用TEG Hemostasis Analgzer Model5000 Series及配套试剂(美国Haemoscope公司)检测。TEG检测的基本参数包括R，K值，Angle，MA，CI。其中R为反应时间，是指开始检测至第一块可检测的血凝块(TEG扫描图上幅度2 mm)形成的时间，正常值5～10 min。K值为血凝块形成时间，即从血凝块开始形成到血凝块硬度达到振幅20 mm的时间，正常值1～3 min。Angle为血凝块形成点至描记图最大曲线弧度做切线与水平的夹角，正常值53℃～72℃。MA为最大振幅，用于评估已形成的血凝块最大强度，主要取决于PLT的质量和数量，正常值50～70 mm。CI为凝血指数，由R，K值，Angle，MA计算得出，反映患者凝血状态，正常值-3～3，CI>3提示血液高凝状态、CI<-3提示血液低凝状态。

1.3方法回顾性分析139例患者TEG参数(R，K值，Angle，MA，CI)与PLT计数的相关性；为研究不同PLT计数水平与其他凝血指标的相关性，将患者按PLT计数分为中重度缺乏组(<50×109/L)，平均PLT值为(39.33±10.63)×109/L、轻度缺乏组(50～100)×109/L，平均PLT值为(87.34±10.43)×109/L、正常组(100～300)×109/L，平均PLT值为(198.47±45.30)×109/L和增高组(>300×109/L)，平均PLT值为(330.34±35.43)×109/L。

2　结果

2.1PLT计数与凝血参数的相关性通过对139例患者凝血功能、PLT计数与TEG参数相关性调查发现，与PLT计数呈正相关的TEG参数有：MA(r=0.57，P<0.000 1)，Angle(r=0.54，P<0.000 1)，CI(r=0.57，P<0.000 1)；PLT计数与R呈负相关(r=-0.27，P<0.000 1)；PLT计数与PT和APTT无相关性。

2.2MA与其他参数的相关性与MA呈正相关的有：PT(r=0.57，P<0.000 1)，Angle(r=0.95，P<0.000 1)，CI(r=0.81，P<0.000 1)；R与MA呈负相关(r=-0.22，P<0.001)；APTT与MA无相关性。

2.3CI与其他参数的相关性与CI呈正相关的有：MA(r=0.82，P<0.000 1)，PLT(r=0.56，P<0.000 1)，Angle(r=0.78，P<0.000 1)；与CI呈负相关的有：R(r=-0.66，P<0.000 1)，APTT(r=-0.37，P<0.000 1)；PT与CI无相关性。

2.4不同PLT计数水平与其他凝血指标的相关性四组患者PLT计数与其他常规凝血功能检测结果见表1，四组患者PLT计数与其他凝血功能的相关性见表2。

3讨论围手术期患者常需要评估凝血状态及出血风险，并充分准备血液成分或血液制品[5～7]。PLT是参与凝血的重要成分，PLT数量或者功能降低会引起患者出血风险增加，传统方式是通过PLT计数预测是否有出血风险。TEG可以通过最大血块形成强度直接评估PLT聚集功能，用于诊断PLT功能异常引起的凝血障碍，并提供有效的治疗方案，减少术后出血及相关并发症[6，8～10]。

TEG检测参数中，一般认为MA反映血块最大强度，主要由PLT和Fg等因素决定，可以直接反映PLT功能。同时因为PLT功能也影响凝血酶和纤维蛋白形成，故PLT的质和量异常均可影响R，Angle值和MA等参数。有文献显示MA同传统的凝血指标中PLT计数、Fg含量和APTT均具有显著的相关性[4]。在我们分析的139例病患检测中，PLT计数与CI，Angle和MA呈显著正相关(P<0.001)，与R呈显著负相关(P<0.001)，与文献报道一致。说明由于PLT参与了凝血早期启动，PLT异常会相应影响Angle和CI[4，11，12]。

表1

四组患者PLT计数与常规凝血功能检测结果

表2四组患者PLT计数与其他凝血功能检测相关性

项 目正常组中重度缺乏组轻度缺乏组增高组PT(s)APTT(s)CIR(min)Angle(°)MA(mm)-0.17-0.18-0.04-0.040.51***0.61***-0.47*-0.43*-0.1-0.10.20.26-0.02-0.03-0.31-0.310.53**0.48**-0.42-0.150.55*0.55*0.240.15

注：应用Spearman检验统计PLT值与其他凝血指标相关性：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001。

在传统围手术期，一般推荐将PLT计数维持在50×109/L以上，以维持PLT凝血功能；而在眼科或神经外科精细手术的手术时，需将PLT计数维持在100×109/L以上[8]。我们发现尽管总体水平分析PLT计数与CI，Angle和MA呈显著正相关，但不同PLT计数水平与其他凝血检测指标相关性存在差异，在PLT计数呈中重度降低(<50×109/L)的患者中，反映PLT聚集功能的MA，反映凝血功能的CI，反映Fg水平的Angle均低于正常范围。但在分析PLT计数中，重度降低组与TEG参数的相关性时发现， PLT计数与CI，Angle和MA都不相关，分析原因可能在PLT计数极低时，PLT聚集功能有代偿性增加，此时TEG的检测功能性指标更能代表患者的凝血状态，即通过TEG的MA确定患者是否需要输注PLT及输注剂量更有指导意义[13]。

PLT轻度降低组[(50～100)×109/L]患者中，仅MA低于正常，其他参数包括CI，R，Angle和PT，APTT均在正常范围，分析PLT与其他参数的相关性发现，PLT与CI，Angle和MA呈正相关，说明PLT计数轻度减少时，MA是比较敏感反映PLT功能的指标。PLT计数基本正常组[(100～300)×109/L]患者中，TEG参数中CI，R，Angle和MA均在正常范围内，PLT计数与MA，Angle和CI均呈正相关。说明在PLT计数正常或轻度降低时，PLT计数与MA呈正相关，可以反映PLT聚集功能[4，14]。

在PLT计数高于正常值(即>300×109/L)时，仅Angle轻度增加，而MA，CI和R均在正常范围内，与PLT计数中重度降低组相同。我们分析在PLT计数增加的患者中，出现代偿性PLT聚集功能下降，同样MA更有利于分析患者的凝血状态，评估血栓风险。

总之，通过对术前并发PLT减少的患者围手术期TEG参数与PLT计数相关性评估发现，PLT计数与CI，Angle和MA呈显著正相关，但在PLT计数中重度降低和PLT计数升高的患者中，MA更能敏感地反映PLT的功能。

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