类风湿关节炎并发贫血女性患者血清铁蛋白检测的临床价值

张　微，张润清，于　磊

(1.北京市昌平区中西医结合医院，北京　102208；2.国家卫计委科学技术研究所，北京　100081)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以侵蚀性滑膜炎为特征的病因未明的全身系统性疾病。贫血是其常见的关节外表现之一，多为轻中度贫血。

铁蛋白作为体内重要的铁储存蛋白，参与铁代谢，调节细胞内外铁含量并抑制氧自由基的过度产生。血清铁蛋白(serum ferritin，sFt)被广泛用于诊断贫血，但近来发现铁蛋白是一种急性时相反应蛋白，在慢性炎症、细菌感染及恶性肿瘤时，血清铁蛋白明显升高。在自身免疫病中，成人斯蒂尔病、噬血细胞综合征、类风湿关节炎等都可见高铁蛋白血症。研究发现铁蛋白具有重要的免疫调节功能，可能参与了自身免疫病的发病过程。

本文回顾性研究分析了RA并发贫血时sFt的水平，探讨sFt与RA以及贫血状态的关系。

1　材料和方法

1.1研究对象采用回顾性研究方法，选取2014年1月～2016年12月在北京市昌平区中西医结合医院住院的RA患者154例，所有对象资料完整并符合2010年美国风湿病学会(ACR)联合欧洲抗风湿联盟(EULAR)共同提出的RA新的分类标准。排除患有其他自身免疫性疾病、严重肝肾病变、炎症感染及恶性肿瘤的患者。同时选取60例年龄匹配的健康体检者作为对照组。

1.2试剂与仪器所有研究对象均在住院时禁食12 h，于次日清晨空腹抽血，血细胞检测分析采用Sysmex XN9000血细胞分析仪(希森美康株式会社，日本)；红细胞沉降率(ESR)分析采用非可替RSR100/II型血沉分析仪(格雷那公司，奥地利)；生化标志物分析采用Beckman AU5800自动生化分析仪(贝克曼库尔特有限公司，美国)；C-反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)分析采用Beckman IMAGE800特种蛋白分析仪(贝克曼库尔特有限公司，美国)。

1.3方法临床资料收集：①收集并记录研究对象的一般资料，包括年龄、身高、体重、血压、计算体质指数(BMI)；②记录RA病程，是否并发高血压、糖尿病、心血管疾病、骨质疏松以及高脂血症；③记录研究对象的28个关节中的压痛数(TJC)，肿胀关节数(SJC)；④记录研究对象的视觉模拟评分(VAS)。

贫血的诊断：基于世界卫生组织(WHO)的标准，女性血红蛋白<120 g/L时被诊断为贫血。

DAS28评分：DAS28-CRP和DAS28-ESR分别采用公式(1，2)计算：

DAS28-CRP=0.56×SQRT(TJC28)±0.28×SQRT(SJC28)±0.36×ln(CRP±1)±0.014×(VAS)±0.96

(1)

DAS28-ESR=0.56×SQRT(TJC28)±0.28×SQRT(SJC28)±0.70×ln(ESR)±0.014×(VAS)

(2)

2　结果

2.1一般临床资料研究人群的一般临床资料见表1，研究共纳入154例中老年女性RA患者，平均年龄59.87±13.97岁，平均病程8年(0.5～45年)。另选取60例年龄匹配(平均年龄60.43±12.07，P=0.236)的女性体检者作为对照组。临床资料显示，RA患者组ESR，CRP和sFt水平高于对照组，差异均有统计学意义(F=3.32～3.51，P<0.001)。

表1

研究人群一般临床资料

2.2RA并发贫血患者的临床特征按RA患者是否并发贫血，将研究人群分成两组，见表2。可见RA并发贫血的患者BMI较低(t=-3.39，P<0.001)，体内Fe，TIBC水平较低(F=-1.98，-1.72，均P<0.001)，差异均有统计学意义。而RA活动度评分(DAS28)以及各项活动度指标高于不并发贫血的患者组，差异均有统计学意义(F=1.71～2.14，均P<0.01)，但是两组间sFt水平差异无统计学意义(F=0.24，P=0.659)。

表2RA并发贫血与不并发贫血患者的生物学和临床特征

项 目并发贫血组(n=78)不并发贫血组(n=76)t/F值P值BMI(kg/m2)sFt(ng/ml)Hb(g/L)Fe(μmol/L)TIBC(μmol/L)ESR(mm/h)CRP(mg/L)DAS28-ESR评分DAS28-CRP评分TJC(个)SJC(个)VAS评分(分)22.69±3.8989.60(130.60)107.0(15.0)9.95(7.75)21.75(18.55)43.0(50.0)1.46(2.92)6.02(2.41)5.62(2.51)14(16)4(13)65(50)24.51±3.6186.20(148.29)127.0(10.0)13.30(7.80)31.40(15.60)24.0(23.0)0.79(1.57)4.68(1.51)4.08(1.67)7(10)1(6)30(25)-3.390.24-2.23-1.98-1.722.032.111.992.141.711.792.05<0.0010.659<0.001<0.0010.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.0150.008<0.001

2.3不同sFt水平RA并发贫血患者的临床特征见表3。将并发贫血的RA患者按不同sFt水平分为高、低两组，可见高sFt水平组患者ESR明显升高，并具有较高的血脂水平，差异有统计学意义(F=-5.54，均P<0.001)。高血压、糖尿病、心血管疾病、骨质疏松和高脂血症的发生率也较高，但差异无统计学意义。

表3不同sFt水平RA并发贫血患者的生物学和临床特征

项 目低sFt组(n=39)高sFt组(n=39)F值P值sFt(ng/ml)Hb(g/L)UIBC(μmol/L)TIBC(μmol/L)TS(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)ESR(mm/h)高血压[n(%)]糖尿病[n(%)]心血管疾病[n(%)]骨质疏松[n(%)]高血脂[n(%)]54(46.50)104(20)38(14)49(11)19.90(16.50)1.02(0.83)3.77(1.44)1.15(0.55)2.10(0.86)29(43)18(46.15)7(17.95)4(10.26)15(38.46)8(20.51)184.60(178.00)99(25)29(10)38(10)25.35(19.80)1.22(0.73)4.21(1.05)1.20(0.53)2.44(0.92)59(53)24(61.54)8(20.51)9(23.08)22(56.41)14(35.90)-5.540.312.412.38-0.38-2.29-1.79-0.276-1.80-4.35-0.30-0.17-0.39-0.35-0.27<0.0010.215<0.001<0.0010.1290.0050.0440.5340.042<0.0010.2280.8520.1260.1380.318

3讨论RA是一种慢性全身性自身免疫疾病，病理基础为滑膜炎症，随着病情进展会出现软骨及骨破坏，后期会出现关节的畸形，若不及时诊治可能严重影响患者生存质量。贫血是RA患者常见的关节外表现，RA患者并发贫血的发生率很高，已证明非常活动的疾病状态(如关节痛和压痛、发热、红细胞沉降率加快和体重减轻)与RA患者的贫血相关[3]。感染或疾病所致全身反应的严重程度可能是贫血更好的预后指标。引起RA患者贫血的主要原因包括慢性炎症引起的炎症和慢性疾病相关贫血(anemia associated with inflammation and chronic disease，AICD)，缺铁导致的缺铁性贫血(iron-deficiency anemia，IDA)[4]。一般认为AICD是对伴随其他疾病的原因不明贫血的一种排除性诊断。这种贫血症可能表现为血色素和红细胞正常，或者在伴有铁缺乏的情况下表现为小细胞低色素性贫血。AICD缺乏明确的诊断标准，也缺乏对于伴随不同贫血时RA患者状态的认知。本研究以RA患者是否并发贫血将患者分为RA并发贫血组和不并发贫血组，并以sFt水平将RA并发贫血的患者分为低sFt组和高sFt组，从而分析贫血对于RA的影响，及sFt水平对于RA并发贫血患者的影响。

之前研究显示，RA组患者sFt水平显著高于对照组，活动期的sFt也显著高于缓解期。sFt与DAS28呈正相关，而与CRP，ESR和抗CCP抗体无相关性。sFt可作为RA诊断指标，而且是评价RA患者疾病活动性的重要指标[5]。本研究一般临床资料的结果与之一致。

本研究显示RA并发贫血患者组具有较低的BMI水平和Fe，TIBC水平，而RA活动度评分(DAS28)以及各项活动度指标都显著升高，此结果与其他研究结论一致[3，8]。说明贫血与RA的严重程度相关，了解其发生机制对于RA的诊断和治疗至关重要。在RA并发贫血的患者中，具有较高水平sFt的患者组，红细胞沉降率明显升高，并具有较高的血脂水平，高血压、糖尿病、心血管疾病、骨质疏松和高脂血症的发生率也有所增加。而具有较高sFt水平的贫血患者被认为是AICD的特征。很多AICD的治疗并不及时。在短期情况下，当基础疾病减轻时，AICD会有所缓解。当一种慢性疾病伴发AICD时，贫血逐步发展，可能没有明显的症状，很容易被忽略。然而，即使是轻度贫血，也越来越被认为是一个尤其是老年人中导致残疾、虚弱和死亡等不良健康结果的重要独立因素[6，7]。

RA并发AICD的发病机制复杂，有可能是炎症导致铁利用障碍所造成，有可能是红细胞寿命缩短，有可能是红系祖细胞生成受到炎症因子的抑制[4]。所以对于RA并发AICD的患者，如果由于诊断困难而采用补铁治疗，可能会加重其他并发症的发生。

本研究有几点局限性，首先，研究人群有限，尤其是RA并发贫血患者的研究数量无法进行更为精确的多元Logistic回归分析；其次，研究中缺乏判断机体铁状态的“金指标”骨髓铁染色的检查，只能间接利用细胞外铁代谢指标判断机体的铁代谢状态。但研究还是显示了RA并发不同贫血状态时的临床特征。

综上所述，RA并发贫血会加重患者病情，而sFt可以用于RA并发贫血患者的辅助诊断和治疗，监控RA并发症的发生。

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