应用六西格玛提高门诊药房服务质量*

—— 杨中良　李铁军　徐意涵　晏马成　刘卫东　郭　安　刘诗强　杨秀云

药房是医院的重要部门。门诊药房取药等待时间普遍较长，发药错误时有发生[1]。药师工作质量直接影响患者满意度、用药安全和药物治疗效果[2]。近年来，已陆续有多家医院采用六西格玛解决门诊药房发药错误[2-4]及患者取药等待时间长[5-7]的问题。本研究遵照MOOSE(Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology)标准[8]，对公开发表的观察性研究进行Meta分析，以期得出较客观的结论，为六西格玛应用提供证据。

1　资料与方法

1.1　资料纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 研究设计为观察性研究，系队列研究。

1.1.2 研究对象 医院门诊药房工作人员，主题为门诊发药错误率及患者取药等待时间。

1.1.3 干预措施 基线组进行常规管理，按照发药流程对门诊就诊患者发放处方药物，指定人员统计规定时间内发药错误例数、患者平均取药等待时间。六西格玛组在常规管理基础上，采用六西格玛管理措施，通过头脑风暴寻找门诊发药错误及取药等待时间长的影响因素，找出主要影响因素，制定应急措施和长期措施，优化发药流程，发现问题及时督促整改，并进行追踪。

1.1.4 结局指标 (1)发药错误率。(2)取药等待时间(秒)。

1.1.5 排除标准 (1)评价性文章，理论阐述，专家经验总结或综述；(2)不符合纳入标准，缺少全文且联系作者未回复。

1.2　检索策略

计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、WanFang及CNKI 数据库，同时手工检索相关专业杂志并追溯纳入文献的参考文献。中文检索词为门诊药房、发药、取药、错误率、等待时间等；英文检索词为outpatient pharmacy、drug dispension、pick up medicine、error rate、waiting time等。检索时限均为建库至2017年4月30日。

1.3　文献筛选与资料提取

由两位研究人员独立按纳入与排除标准筛选文献和提取资料，并交叉核对，缺少资料与原作者联系予以补充。文献筛选首先阅读文题和摘要，在排除明显不符合纳入标准的文献后，进一步阅读全文进行复筛，以决定最终是否纳入。资料提取主要内容包括：纳入研究的基本情况，方法学质量评价资料，干预措施的具体细节，结局指标和结果数据等。

1.4　质量评价

对纳入研究的方法学质量评价采用NOS(Newcastle Ottawa Scale)工具[9]。观察性研究包括研究人群选择、组间可比性与结果记录和测量3个方面，均为8个给分条目、9个给分点。

1.5　统计学方法

采用RevMan 5.3 软件进行Meta分析[10]。计数资料采用优势比(OR)或相对危险度(RR)及其95%CI表示。连续性变量采用均数差(MD)及其95%CI表示。纳入研究结果间的异质性采用X2检验进行分析。采用固定效应模型(FE)或随机效应模型(RE)进行Meta分析。采用Minitab 17.0的二项过程能力分析法评估Sigma水平，检验水准α= 0.05。

2　结果

2.1　文献检索结果

检出相关文献188篇，经逐层筛选，最终纳入10篇观察性研究[2-7,11-14]。

2.2　研究基本特征及质量评价

纳入的10篇研究[2-7,11-14]基本特征见表1。共计1 890 536例处方；大部分研究质量中等，平均NOS得分为6.8分。

2.3　Meta分析结果

2.3.1 发药错误率 最终纳入6篇研究[2-5,11-12]，共 1 876 791例处方。异质性检验I2= 92%，P<0.000 01，说明纳入的各研究结果间具有统计学异质性。采用 RE 进行 Meta 分析，结果显示，六西格玛组发药错误率(0.11%)低于基线组(0.26%，)差异有统计学意义[OR=2.87(95 % CI: 2.13～3.85)，P< 0.000 01]。

2.3.2 取药等待时间 最终纳入5篇研究[5-7,13-14]，共 17 245例患者。异质性检验I2= 100%，P<0.000 01，说明纳入的各研究结果间具有统计学异质性。采用 RE 进行Meta分析，结果显示，六西格玛组取药等待时间显著短于基线组，差异有统计学意义[MD=18.67(95%CI: 8.79～28.54)，P=0.000 2]。

2.4　发药错误率Sigma值

最终纳入的6篇研究[2-5,11-12]六西格玛组与基线组缺陷率及Sigma值比较见表2。六西格玛组准确发药Sigma值明显高于基线组。

2.5　 发表偏倚和敏感性分析

因本项目纳入研究数不足9个，无法进行漏斗图分析。敏感性分析：对发药错误率和取药等待时间进行Meta分析时，采用FE或RE分析，或对纳入研究逐个依次剔除，结果显示，各研究结果间的异质性均无实质性变化，提示Meta分析结果稳定性较好。

3　讨论

近年来，六西格玛逐渐应用于医疗和实验室研究等行业[15-16]。本研究共纳入10篇观察性历史对照研究，共对1 890 536例处方进行分析，均来自国内。研究结果显示，六西格玛组发药错误率(0.11%)显著低于基线组(0.26%)，差异有统计学意义，发药错误率降低57.7%。六西格玛组准确发药Sigma值(4.549 9)明显高于基线组(4.300 2)。六西格玛组取药等待时间显著短于基线组，差异有统计学意义，取药等待时间平均缩短了18余秒。因发药错误率指标研究数仅6个，无法通过漏斗图来分析是否存在发表偏倚风险。本研究提示，采用六西格玛管理可显著降低门诊药房发药错误率，提高门诊药房发药Sigma值，缩短患者取药等待时间，有助于药师提供准确、快捷的服务，从而确保患者用药安全。

表1研究基本特征及质量评价

研究例数(T/C)干预措施六西格玛组基线组结局指标干预时间(月)NOS评分(分)欧有权等2012[2]162115/173489六西格玛管理方法常规管理方法①67鹿岩2010[3]453369/391400六西格玛管理方法常规管理方法①66王芳2012[4]173226/182378六西格玛管理方法常规管理方法①67林华等2013[5]1000/2500六西格玛管理方法常规管理方法①57吴建英等2015[6]1438/1511六西格玛管理方法常规管理方法②68李芳桂等2015[7]1800/1896六西格玛管理方法常规管理方法②57李洪琳等2015[11]136998/181896六西格玛管理方法常规管理方法①36孙渊等2017[12]9210/9210六西格玛管理方法常规管理方法①57田梨卜等2010[13]1350/1410六西格玛管理方法常规管理方法②67董爱琴等2009[14]2430/2300六西格玛管理方法常规管理方法②66

注：T-六西格玛组，C-基线组；①发药错误率，②取药等待时间

表2六西格玛组与基线组发药错误率Sigma值比较

研究基线组缺陷数/样本数缺陷率(%)Sigma值六西格玛组缺陷数/样本数缺陷率(%)Sigma值孙渊等2017[12]100/92101．093．795355/92100．604．0138李洪琳等2015[11]626/1369980．464．1068257/1818960．145．1307林华等2013[5]20/10002．003．55375/25000．204．3782欧有权等2012[2]695/1621150．434．1286366/1734890．214．3613王芳2012[4]694/1732260．404．1515353/1823780．194．3885鹿岩2010[3]255/4533690．054．757341/3914000．015．2073合计2390/9359180．264．30021077/9408730．114．5499

但本研究也存在以下局限：大部分纳入研究质量评分中等，存在选择偏倚；检索文献限定为中、英文，存在发表偏倚；在发药错误率、取药等待时间两个结局指标上，各纳入研究间具有明显异质性。这些局限性均可能影响本研究结论的可靠性，因此对本研究结论应谨慎看待。本研究结论尚需高质量、大样本随机对照研究进一步证实。

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