美、英医保按绩效支付方式对我国的启示*

——杨　巧　陈登菊　张　伟　符美玲　肖明朝

《“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》指出，要加大医保支付方式改革力度，增强医保对医疗行为的激励约束作用。2016年6月，《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》同样指出，要把医保支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，推进医疗、医保、医药联动。在医保基金有限的情况下，如何提高医保基金使用率，提升医疗服务质量水平，是国内外管理者、科研学者共同关注的重点和难点。本研究通过介绍美国、英国的医保按绩效支付方式的相关情况，并分析其特点，提出对我国医保支付方式改革的启示。

1　医保按绩效支付的含义

医保按绩效支付(Pay For Performance, PFP)是依据卫生服务提供者的工作绩效支付医保费用的方式[1]。其目的是通过规制和激励医疗卫生机构、医生个人或组织，关注医疗卫生服务质量、成本控制和经济可负担性，改变单纯以服务量为依据的支付方式，以期提高服务质量和医保基金使用率。医保按绩效支付方式需建立一套科学合理、可操作性强的绩效评价指标体系，并以此为基础，建立完善的绩效考核机制[2]。广义上的医保按绩效支付，不但包括专门的按绩效支付项目和方案，还包括其他以提高服务质量和效率为核心的激励管理手段。

表1不同评价指标的权重分布(%)

指标2013年2014年2015年医疗服务流程704520患者经历与满意度303030疾病治疗结果02530医疗服务效率0020

2　美国、英国医保按绩效支付方式的基本情况

2.1　美国

2.1.1 医院质量激励示范项目 美国于21世纪初开始探索按绩效支付方式，其中著名的PFP项目为医院质量激励示范项目(Hospital Quality Incentive Demonstration, HQID)。HQID由美国医疗保险与医疗补助服务中心管理运行。主要分两个阶段实施，第一阶段为2003年10月-2006年9月，第二阶段为2006年10月-2009年9月。HQID的主要评价对象为医院，通过比较各医院的质量指标差异，以标杆管理为核心，提高医疗服务质量。HQID主要从5种临床症状出发，包括急性心机梗塞、心力衰竭、肺炎等3种内科系统疾病和冠状动脉旁路搭桥术、关节置换术等两种手术疾病，对参与该示范项目的医院进行质量评价。评价指标共34个，体现医疗服务过程和结果。其中，过程指标27个，结果指标7个[3]。通过对每项绩效指标计算得分后，进行总分排序，以此为基础实施激励措施，按绩效支付。

HQID的激励方法以奖励与处罚相结合进行实施，第二阶段的奖惩办法在第一阶段评价结果基础上进行了一定修改[4]。由于第一阶段奖惩评价主要体现某横断面医疗服务质量的绝对值情况，因此第二阶段将医疗服务质量改进情况纳入评价。该方案的调整有助于医疗服务质量较差的医院积极改进服务质量，获得一定激励，做到持续改进。此外，HQID将各医院的考核结果进行公示，一方面接受社会大众监督，另一方面帮助患者以服务质量结果选择就诊医院。

2.1.2 以价值为基础的报销项目 以价值为基础的报销是以改善医疗服务质量为主要目标的绩效支付项目。2012年，面对医疗费用以两位数增长的情况，美国政府以督促医院提高医疗服务质量，提高医保基金使用效率为目标，开展以价值为基础的报销项目。主要参与对象为美国安全网医院。该项目通过评价患者满意度及医院绩效，对医院应该获得的医保基金进行重新分配。奖惩分明，绩效优质的医院将获得奖励，绩效较差的医院则受到惩罚。

以价值为基础的报销项目将部分医院的住院医保基金扣留，组成奖金池，根据各医院的质量和服务相关指标改进情况计算绩效得分。奖金池的资金依据绩效得分重新分配。分数高的医院获得较多奖金，分数低的医院获得较低奖金，甚至不能获得奖金，即以扣留金作为经济惩罚。随着项目的开展，扣留金比例逐年增多，由2013年的1.00%增至2016年的1.75%，预计2017年增至2.00%。项目实施的第1年，52.2%的美国医院获得了奖励，47.8%的医院受到了处罚。重新分配的奖金池金额达10亿美元。

以价值为基础的报销项目评价指标包括4个方面：(1)流程指标；(2)结果指标；(3)患者经历和满意度指标；(4)效率指标。各指标所占权重详见表1。2014增加了结果评价指标：急性心机梗塞、心力衰竭、肺炎的30天死亡率。2015年新增的效率指标为平均费用[5]。

2.2　英国

2.2.1 按质量与结果付费机制 英国由全科医生提供初级卫生保健，2004年引入按质量与结果付费机制(Quality and Outcomes Framework, QOF)。QOF是通过引进激励机制，提高医疗卫生服务质量。通过制定一套反映全科医疗服务质量的评价指标体系，对全科诊所及医生综合打分，依据最后得分给予一定奖励。评价指标包括医疗服务和公共卫生服务两部分。QOF刚开始实施时包含146个指标，共计1 050分，涵盖临床(疾病)、组织管理(患者病历信息、教育与培训、患者交流、执业管理、医药管理)、患者经历(咨询时间)、补充服务(宫颈筛查、孕产妇服务、避孕等公共卫生)、服务质量等领域。在经过多次修改和调整后，2015版的QOF共计559分，其中，医疗服务包含65个指标，总分435分；公共卫生服务12个指标，总分124分。每个领域都涉及多个指标，并且对具体指标量化，以进一步计算全科诊室应获得的奖励[6]。QOF与初级卫生保健按人数付费的机制密切结合。英国全科医生通过按人数付费和QOF获得经费补助分别达60%和30%[7]。

QOF体系强调评价指标开发过程的公开和透明。在调整评估指标时，让利益相关者参与指标测定，并对外征求意见。指标调整的目的在于让医务人员有更多的时间以患者为中心开展医疗工作。

2.2.2质量和创新服务计划 英国医院的医保支付根据不同医疗资源组(Healthcare Resource Groups,HRG)进行，即根据患者和服务类型将类似的医疗费用进行编码分组，这与美国DRGs相似。HRG在经过近十年的运行后，取得了一定成绩，但同时存在问题，如医院可能为降低服务成本而导致服务质量降低[8]。为了保证医疗服务质量，英国NHS对医院引入按绩效支付方式。2009年，英格兰实施质量和创新计划(Commissioning for Quality and Innovation, CQUIN)，医院收入的2.5%受卫生服务绩效评价结果影响，从而促进提升医院服务质量水平[9]。

3　美国、英国医保按绩效支付方式的特点

3.1　医疗质量与医保支付相结合

医疗质量是医疗行为的核心和根本。提高医疗质量不仅有助于获得良好的疾病预后结果，而且提高患者健康水平，节约医保基金。面对医疗费用增长过快和医保基金增长有限的客观事实，探视医保支付方式改革，提高医保基金使用率的同时需保障医疗服务质量。医保按绩效支付以医保费用为经济杠杆，依据对医疗服务提供者服务质量、效率的评价结果进行支付，以此建立竞争关系，促进医疗服务提供者主动改善医疗质量。

3.2　横向评价与纵向评价相结合

医保按绩效支付的基础是绩效考核评价。进行绩效评价时，对于同级别、同类型的医疗机构坚持一致的评价方案，包括评价指标选取、评价标准、评价结果应用等，以保持横向公平。如美国HQID主要针对医院评价，将评价指标和得分比较应用于所有参与质量激励示范项目的医院。英国QOF主要针对全科诊室和全科医生，根据区域评价结果，按统一的标准计算绩效得分和应获得的奖励和惩罚。医保按绩效支付的结果必使医疗质量差的医疗机构获得较少的奖励，甚至是严重的惩罚。这在一定程度上将增加这部分医院改进医疗质量的难度，导致医疗质量进一步恶化，进而又受到相应惩罚，最终形成低质量带来的恶性循环。因此，绩效评价时应考虑纵向评价，考虑对同一评价对象不同时期的评价结果进行对比，即对于总体质量不高，但某方面医疗质量明显改进的，应给与一定肯定和奖励。

3.3　 奖惩相结合

美、英等国按绩效支付体系的共同特点是坚持奖励与惩罚结合的激励方式。事实上，这种方式可鼓励医疗服务提供者主动追求服务质量水平提升。而以惩罚为主的激励模式只能让医疗服务提供者被动地保障医疗质量的最低标准值，无法体现持续改进。医保按绩效支付的奖惩基金池，既可以额外增加基金的配备，又可建立“奖”与“罚”的零和模式。前者以追加基金的形式建立奖惩基金池，主要体现不同程度的奖励；后者的奖惩基金池总量无明显变化，形成零和模式，无额外的管理成本压力。

3.4　评估工具动态调整

评估工具是医保按绩效支付的重点。对于实施、开展新项目的前期，评价指标、分数计算等内容存在一定不足。随着项目的逐步推进，需结合问题和目标导向，动态调整。美、英等国的按绩效支付方式均定期修订和调整考核工具，以期真实、全面、准确反映问题，评价结果。如美国HQID和以价值为基础的报销方式均定期调整评价指标，尤其是以价值为基础的报销，评价指标和权重自实施以来，在一定程度上均作了调整，以适应支付需求和管理目的。英国的QOF自2004年实施以来，已完成第4次修改版本。

4　对我国的启示

4.1　将医保支付与医疗质量评价相结合

按绩效付费是医保支付方式发展到最高阶段的产物[8]。改革医保支付方式是医改“十三五规划”的重点内容。医保支付方式改革目标应该是多方面的，既要考虑支付方式的激励机制，又要考虑医疗质量因素，合理引导供方医疗行为[10]。在总额控制管理作为我国主要医保支付方式的背景下，我们应转变观念，将医疗质量评价融入医保结算支付中，改变单纯以服务量、次均费用等作为结算依据的支付方式，促进医疗质量提升，节约医保基金。

4.2　设置科学、公平、客观的评价指标

按绩效支付方式的关键是科学、完整的绩效评价方案，其中包括评价指标、评价标准、评价结果应用等。其中，评价指标是绩效评价方案的基础。目前，在我国尚未完全具备按绩效支付的条件下，我们可

探索部分体现医疗质量的关键指标与医保结算支付相结合，通过逐步实施与完善，结合问题反馈，逐步改进。为了真正体现绩效支付理念，促进医疗质量提升，节约医保基金，设置评价指标时一定要充分反复论证，兼顾多方利益相关者，同时考虑过程指标与结果指标，体现评价指标的科学性、可操作性。

4.3　建立有效的激励机制

建立经济激励与非经济激励并存的激励机制，实现约束与奖励相结合。激励机制应重点关注医疗机构和医务人员。医疗机构是医保制度落实的载体，医务人员是医疗保险政策执行者，是医疗质量控制和费用控制的关键。只有充分调动医疗机构和医务人员主观能动性，使供方(医院/医生)主动改变医疗行为，才能提升医疗质量水平，提高医保基金使用率，取得医保实现控制费用、供方获得应有利益、患者获得优质医疗服务的多赢结果[11]。

[1]于保荣,刘兴柱,袁蓓蓓,等.公共卫生服务的支付方式理论及国际经验研究[J].中国卫生经济,2007,9(9):37-40.

[2]Shmitt C. Pay for performance and health-care reform[J].Techniques in Gastrointestinal Endoscopy,2012,14(1):50-62.

[3]Rosenthal M B, Fenandopulle R K, Song H R, et al. Paying for quality: providers’ incentives for quality improvement[J].Health Affaris, 2004, 23(2):127.

[4]Ryan A M, Blustein J, Doran T, et al. The effect of Phase2 of the Premier Hospital Quality Incentive Demonstration on incentive payments to hospitals caring for disadvantaged patients[J].Health Services Research.2012,47(4):1418-1436.

[5]刘宇. 美国政府如何让患者获得的价值“指标化”？[EB/OL]. http://www.cn-healthcare.com/article/20151020/content-478949.html.

[6]2015/16 General Medical Services(GMS) contract Quality andOutcomes Framework(QOF)[EB/OL]. http://www.nhsemployers.org/～/media/Employers/Documents/Primary%20care%20contracts/QOF/2015%20-%2016/2015-16%20QOF%20guidance%20documents.pdf.

[7]General practice-quality & outcomes framework[EB/OL]. http://www.isclscotland.org/isd/3962.html.

[8]谢春艳,何江江,胡善联.英国卫生服务支付制度经验与启示[J].中国卫生经济,2015,34(1):93-96.

[9]Farrar S, Chalkley M, Yi D, et al. Payment by results: Consequences for key outcomes measures and variations across HRGs, providers and patients. Report to the Department of Health[R].UK:2010.

[10]江芹,张振忠,John Langenbrunner,等.论供方支付制度改革与临床质量管理之间的关系[J].中国卫生质量管理,2011,18(5):27-30.

[11]黄李凤,杨车亮,姚岚.我国医疗保险与医疗机构互动的研究综述[J].中国卫生事业管理,2012,29(12):913-915.