不同医联体管理模式下医师能力提升的探究*

——龚伟伟　赵太宏　朱一俊　肖雨龙　业海燕

2015年9月，国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确提出“以强基层为重点完善分级诊疗服务体系”[1]。江苏省和南京市卫生计生委也相继提出“2015年、2016年、2017年由基层医疗机构向二、三级医院预约转诊率分别不超过70%、50%和40% ，到2017年底，基本建立‘基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动’的就医新格局”[2-3]。分级诊疗作为深化医疗卫生体制改革的一项重要举措，建立城乡间、区域内医疗联合体是分级诊疗工作的必然要求。

表1紧密型与松散型不同职称医师三基知识水平考试成绩差值比较

内容职称人数(人)成绩差值(紧密型组-松散型组)统计量理论成绩副高621．17±14．18MS组间=414．29主治914．78±14．22MS组内=279．71住院1526．87±18．76F=1．481合计3022．10±17．00P>0．05实践成绩副高63．83±5．56MS组间=115．61主治97．11±4．57MS组内=30．94住院1510．87±6．06F=3．74合计308．33±6．06P<0．05总成绩副高625．00±13．68MS组间=816．77主治921．89±5．04MS组内=266．73住院1537．73±17．84F=3．06合计3030．43±17．45P<0．05

南京市第一医院是一家三级甲等综合性公立医院，患者主要来自周边区县以及安徽等地，加之医院心内科与心胸外科均为国家级重点学科(专科)，来自全国各地的心脏病患者均慕名而来，医院患者中老年性、慢性病比例较高，长期压床病患者、无治疗价值患者增多，造成医院床位周转率缓慢，个别病区出现一床难求的现象。

笔者发现，对医联体的研究多集中于体制机制、运营方式、工作效率、双向转诊、绩效评估等方面的研究，较少观察医联体工作在提升基层医师能力等方面的作用[4-8]。本研究通过医院组织的医联体三基理论知识水平和实践能力竞赛，重点观察和比较了不同医联体模式下基层医师能力提升的差异。

1　资料与方法

1.1　三级竞赛内容

分为理论部分和实践技能部分。理论部分包括内、外、妇、儿、急诊、中医、医学法律、抗菌药物合理使用、院感知识、医院诊疗规章制度等。选择范围包括《江苏省三基训练竞赛题库》《执业医师考试题库》(中级、副高)等。实践技能部分包括影像学读片、心电图诊断、入院患者查体、首次病程记录等。

1.2　题型设置与计分方法

理论部分为单项选择题，共160题，每题1分，总分160分，考试时间60分钟；实践技能由核心医院专家组(共5名，内、外、妇、儿、管理各1名)从临床诊断、处理方案、鉴别诊断、实验室检查等方面共同评分，总分40分。

1.3　研究对象及分组

分为紧密型医联体组(以下简称“紧密型组”)和松散型医联体组(以下简称“松散型组”)。每组各30人，其中男32人，女28人；职称结构方面，副高：主治：住院为2:3:5;年龄方面紧密型组26.31±3.56岁，松散型组28.65±4.12岁(F=30.82，P>0.05,两组具有可比性)。观察两组中住院医师、主治医师、副高医师理论和实践技能成绩。

1.4　统计方法

采用Excel软件录入数据，SPSS 20．0统计软件进行统计描述、参数估计，紧密型组和松散型组成绩差异采用独立样本的t检验，不同职称医师成绩比较采用方差分析，以P<0．05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1　三基知识成绩比较

紧密型组理论考试成绩130.53±11.87分，实践能力成绩29.37±3.41分，总分159.90±12.27分；松散型组理论考试成绩108.43±12.60分，实践能力成绩21.03±4.62分，总分129.47±14.29分。经双侧t检验，P<0.05。说明紧密型组的理论考试、实践能力和总成绩均优于松散型组。

2.2　不同职称医师三基知识成绩比较

由于紧密型组成绩优于松散型组，用紧密型组减去松散型组成绩得到成绩差值。副高医师的理论考试成绩相差21.17±14.18分，实践能力成绩相差3.83±5.56分，总成绩相差30.43±17.45分。主治医师的理论考试成绩相差14.78±14.22 分，实践能力成绩相差7.11±4.57分，总成绩相差21.89±5.04分。住院医师的理论考试成绩相差26.87±18.76 分，实践能力成绩相差10.87±6.06分，总成绩相差37.73±17.84分。方差分析显示，除了理论成绩的提升无组间差异外(P>0.05)，实践成绩和总成绩均有组间差异(P<0.05)，提示不同形式的医联体在对不同职称医师实践能力提升方面是存在差异的(表1)。

表2医联体实施情况

医联体名称成员单位(个)医联体形式支援形式医院集团20松散型专家巡诊、双向转诊对口支援、定点医院9松散型教学查房、双向转诊院府合作3紧密型定人驻点帮扶

3　医联体管理模式及实践

3.1　紧密型与松散型医联体管理模式及特点

紧密型与松散型医联体的根本区别是由其权责归属、体制运行机制决定的。紧密型医联体对所有医疗机构的人、财、物实行统筹管理，形成一个利益共同体和责任共同体，但涉及产权重组、体制机制改革等问题，操作较难，成本较大，有代表性的是“镇江模式”[9]。它是一种“纵横交错”式的紧密型医联体合作模式，镇江市卫生计生委作为出资人履行办医职能，成立以资产为纽带的紧密型医联体。松散型医联体是一种以松散式或契约式的纵向医联体模式，该模式以管理和技术为连接纽带，以1家三级医院为核心，联合二级和基层医疗机构。有代表性的是上海“卢湾—瑞金”医联体[10]，医疗机构均为独立法人单位，以章程为共同规范，以管理、技术为连接纽带，运行结构是以上级政府主管部门为办医主体，医联体理事会为主要决策机构，实现理事会领导下的总监负责制。在资源整合方面，医务人员在医联体内柔性流动，财务统一管理，以信息化为基础，开展检查检验结果共享互认、预约诊疗、双向转诊等。

3.2　医联体工作实践

南京市第一医院自2005年起逐步尝试医联体工作，先后与周边地市县级20余个二级医院建立医疗集团，建设对口支援、定点指导医院。2014年以来，在市域范围内与3个区府开展院府合作关系(表2)。以该院为主导的医联体聚焦基层医疗服务能力提升，加强基层医疗能力承载，理顺医联体内分级诊疗流程，盘活优质医疗资源，将集团医院建设、对口支援工作、医联体等各项工作有机结合，打造纵向区域性医疗中心，助力分级诊疗工作有效实施。

4　分析与讨论

在三基知识水平考试成绩中，理论成绩、实践成绩、总成绩3项得分紧密型组和松散型组得分差异均有统计学意义，紧密型组成绩明显优于松散型组。比较不同职称医师三基知识水平考试成绩发现，除了理论成绩的提升无组间差异外(P>0.05)，实践成绩和总成绩均有组间差异，提示不同形式的医联体在对不同职称医师实践能力提升方面是存在差异的，结合各组成绩差值来看，紧密型医联体在住院医师实践能力提升明显优于副高及主治组别。

4.1　紧密型医联体模式促进人力资源有效双向流动

人力资源是医疗资源中最活跃的资源要素，优质医疗人力资源的调配和使用需要突破用人机制、科室管理、人员发展、绩效考核等诸多因素的束缚。按照松散型的医联体支援模式，各自不同机构间技术水平参差不齐，各级医疗主体医院文化与经营理念不一致，致使各级医疗主体间各谋“己利”“联手不连心”。医联体核心医院总把一些能力强、水平高的医师留在本院，而将能力较低、水平一般的医师“支援在外”，导致医联体支援效果低下。同样核心医院由于缺乏人事权，面对来院进修的基层医师，很少医院能够做到以提升诊疗能力、知识技能学习为目的，更多的是满足于完成临床工作，进修学习成果不显著。所以尽管人力资源的双向流动是医联体的题中之义，但松散型的医联体管理模式缺乏配套的人力资源奖惩激励机制，只会造成人力资源效率低，甚至进行无效地双向流动。在一些基层医院，常常出现核心医院医师“人浮于事，出工不出力”的局面。相较于松散型医联体模式，紧密型医联体的优势在于实现人、财、物统一，加之统一配套人力资源奖惩激励机制，形成核心医院科室-基层成员医院共建局面，“上级医院科室是基层医师的培养基地，成员医院是上级医院骨干医师的责任科室”，科主任自由调配医联体间的内部资源，保证医联体院际间人力资源有序、合理、有效流动。在比较不同职称医师三基知识水平考试成绩发现，紧密型组在对理论成绩的提升无组间差异外，在实践成绩和总成绩均有组间差异，紧密型组在住院医师实践能力提升明显优于副高及主治组别。这也进一步说明紧密型医联体在促进主治以下医师的交流学习、提升年轻医师实践能力培养方面优于松散型医联体。

4.2　紧密型医联体模式利于全面规范和提升基层诊疗质量

在三基知识水平考试成绩中，理论成绩、实践成绩、总成绩3项得分紧密型组成绩明显优于松散型组，说明紧密型医联体更加有效地规范和提升了基层诊疗质量。松散型医联体由于缺乏体制机制束缚，多是大规模、多专科的支援模式，各基层单位出于自身多方面需求，成立多个医联体，常常出现“一女二嫁”、甚至“一女多嫁”的局面。而核心医院的医疗支援服务多流于“温饱型大锅饭”形式，较少能通过此种医联体对基层医院各项医疗制度进行全面系统地规范。紧密型医联体模式“医院科室-基层成员医院共建”以专科、专病建设为突破口，有利于规范基层诊疗服务，从而带动医疗服务能力的全面提升。以南京市第一医院感染性疾病科、呼吸科、内分泌科参与的紧密型医联体建设来说，具体采用以下措施规范和提升基层诊疗质量：一是设定严格疾病诊疗标准、规范和相应的临床路径，建立完整质量监控体系，保障医疗服务质量和安全；二是定期开展医联体成员单位医疗质量、护理质量检查；三是建立医学检验、影像诊疗中心，给基层医院同质化的医技辅助支持；四是对基层医务人员采用平衡积分卡等现代管理手段从服务质量、效率及服务对象满意度等多维度进行绩效考核。

4.3　紧密型医联体为多形式医疗支援提供平台

松散型医联体的医疗支援形式往往是专家巡诊、教学查房、手术带教等。此类支援形式较为单一，支援目的往往只是停留于基层工作量的完成，而对基层医师医疗能力提升帮助甚少。紧密型医联体以核心医院科室-基层成员医院共建的联合病房作为载体，为多形式医疗支援提供平台，如急诊技术训练、三基知识技能培训、专科病例讨论分享、医联体医师沙龙、多学科讨论、术后患者诊疗，甚至日间手术等多种医疗支援形式。著名的管理理论霍桑效应[9]中提出，当一个人受到公众的关注或注视时，学习和交往的效率就会大大增加。同理，当基层人员诊疗能力的提升通过核心医院科室-基层成员医院共建的联合病房来体现时，对于基层医院医师特别是主治以下医师来说具有刺激和激励作用。这在以上比较不同职称医师三基知识水平考试成绩中也得到证实。

5　小结

国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)中强调“促进医联体内部优质医疗资源上下贯通，提升基层医疗服务能力。充分发挥三级公立医院牵头引领作用，针对区域内疾病谱和重点疾病诊疗需求......促进优质医疗资源共享和下沉基层,在医联体内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作”[10]。可见，建立“核心医院科室-基层成员医院”的紧密型医联体，以联合病房(病区)作为有效载体，促进人力资源有效双向流动，规范与提升基层诊疗质量，搭建多形式、多维度医疗支援平台，是扎实推进医联体内涵质量、同质化诊疗，做到“分级诊疗不减质，双向转诊增实效”，切实落实国家分级诊疗政策的有效途径。

[1]国务院办公厅.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[2]江苏省卫生计生委.关于印发《关于推进纵向医疗联合体建设的指导意见》的通知[EB/OL].http://www.jswst.gov.cn/jsswshjhsywyh/ywgl/yzyg/gzdt/2015/09/25164406892.html.

[3]南京市深化医改工作领导小组.关于印发关于印发南京市医疗联合体建设考核办法(试行)的通知[EB/OL].http://www.njh.gov.cn/18554/nsjg0817/yzc/tzgg_71913/201609/t20160918_4181948.html.

[4]孙涛，张淑娥，吴群红，等.区域医疗联合体发展困境的多级递阶结构与逻辑阐释[J].中国医院管理，2017,37(3)：31-33.

[5]张潘，陶红兵，林小军，等.我国医疗联合体的质量与安全现状及对策探讨[J].中国医院管理，2016,36(11)：52-54.

[6]龙俊睿，孙自学，段光锋，等.医疗联合体绩效评估理论框架的构建[J].中国医院管理，2016,36(10)：11-13.

[7]程锦国，郑云蒸，毛瑞昂.温州市医联体在推进分级诊疗中的作用初探[J].中华医院管理杂志，2017,33(2)：116-118.

[8]易利华，黄培，江淑秋，等.三家医联体主体医院双向转诊现状分析及建议[J].中华医院管理杂志，2015,31(4)：253-256.

[9]孔茨，韦里克.管理学[M].9版.北京：经济科学出版社.1993.

[10]国务院办公厅.国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-04/26/content_5189071.htm.