全乳晕入路腔镜甲状腺手术护理体会

范婧妍

（川北医学院附属医院护理部，四川 南充 637000）

甲状腺疾病是内分泌系统的多发病和常见病[1]，特别近年来是随着我国人民生活环境及饮食结构的改变，该病的发病率呈逐年增加的趋势[2]。甲状腺结节是临床最为常见的甲状腺疾病[3-4]，传统开放性手术切除是治疗这类疾病的主要方式[5]，疗效确切，安全可靠，但其创面较大，且术后颈部会留下疤痕，影响美观[3，6]。自1996年，Gagner报道了世界首例腔镜甲状旁腺切除术以来[7]，因疗效可靠，安全，且较传统手术可明显改善的美容效果获得迅速发展和广泛的应用[8-9]。全乳晕入路是近年来在腔镜甲状腺切除术主流术式胸乳入路基础上改良的一种的新术式，它可避免胸乳入路腔镜甲状腺切除术后胸骨前乳沟处切口的疤痕增生，具有更好的美容效果[10]。部分医院已取代传统开放手术成为甲状腺良性结节的首选术式[11]。但腔镜乳晕入路甲状腺切除术也存在术后出血、神经损伤和甲状旁腺损伤等并发症[10]，如果在护理工作中，患者未能于术前和术后获得良好的身心护理干预以及并发症防治、术后康复知识的科学指导，可能导致手术效果欠佳[12]。如何对这一术式的患者提供更为优质的护理服务是我们护理人员需要去思考、总结的问题。本院于2014年7月～2017年7月对34例有美容要求的甲状腺结节患者实施全乳晕入路的腔镜甲状腺手术，取得较为满意的效果，现将护理体会分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本院2014年7月～2017年7月收治有美容要求的甲状腺结节患者34例，女32例，男2例。年龄18～35岁，平均年龄（27.2±5.3）岁，其中甲状腺腺瘤17例，结节性甲状腺肿8例，甲状腺乳头状癌8例，甲状腺滤泡状癌1例。手术方式：一侧腺叶切除22例、一侧腺叶加对侧腺叶部分切除3例，一侧腺叶及峡部切除加中央区淋巴结清扫9例。

1.2 手术方法 术前常规直尺及手术标记笔标记手术径路。全麻气管插管，麻醉满意后患者取“大”字位。三个切口分别位于右乳晕3、9点，左乳晕11点。0.9%氯化钠溶液500 ml+肾上腺素1 ml于预造空间区域胸壁皮下浸润注射。沿术前标记径路建立皮下隧道置入Trocar，游离术区。注入CO2气体，气腹压设置6～8 mmHg。分离皮下疏松结缔组织离至甲状腺上缘平面，切开颈白线切断舌下肌群，切开甲状腺外层被膜暴露甲状腺，超声刀切断甲状腺的血管，常规显露喉返神经，下标本，标本带取出标本送冰冻。依据术中冰冻结果行一侧中央区淋巴清扫。仔细止血后生理盐水冲洗创面，置入多孔引流管于残腔固定，间断缝合颈白线。释放气体，关闭切口，胸颈部加压包扎，引流管持续负压吸引。

2 结果

34例患者的手术时间48～220 min，平均（106.1±57.5）min；术中出血量15～44 ml，平均（31.6±11.9）ml。术后住院时间3～8 d，平均（4.8±1.5）d。4例出现一过性喉返神经损伤，给予对症、营养神经等处理。2例出现前胸壁皮肤瘀斑，给予对症、频谱理疗后改善明显。其余患者均未见明显并发症及后遗症，随访3～9个月，平均随访（6.2±2.5）个月，对手术美容效果满意。

3 护理体会

3.1 术前准备

（1）协助医师详细询问病史，完善术前相关辅查。如心电图、胸部X线摄片、甲状腺及颈淋巴结彩超、喉镜。测肝肾功、血常规、凝血时间、甲状腺功能、心率、血钙和血磷浓度、计算基础代谢率等。

（2）生活护理：给予高热卡、高蛋白、高维生素食物。禁烟酒，对于吸烟患者，术前2周戒烟并指导深呼吸，加强肺功能锻炼。避免辣椒、芥末、浓茶等刺激性食物饮品[13]。由于术中患者为仰卧头后仰颈部过伸位，术前加强体位训练，尽量避免术后患者不适感。

（3）心理护理：因本术式于本院开展较晚，患者对术式缺乏了解，加之患者本身对甲状腺结节可能为恶性肿瘤的恐惧，从而产生焦虑及紧张。术前应加强对患者及家属交流，充分交代腔镜甲状腺手术的优越性，告知患者家属甲状腺恶性肿瘤的较好预后。护士耐心回答患者及家属提出的各种问题，多给予心理安慰与支持，消除患者及家属的焦虑及紧张心理。

（4）术前12小时禁食，6小时禁饮。有条件情况下可嘱患者术前1 d洗澡，更换手术衣，术区备皮，更换手术衣。

3.2 术后护理

（1）一般护理：患者返回病房后，去枕平卧4 h，头偏向一侧，防止呕吐可能导致的误吸。常规给予低流量吸氧，心电监护及血氧饱和度监测。严密患者生命体征是否平稳。常规备气管切开包于床旁。待患者麻醉清醒后可鼓励患者半卧位，方便引流。每天雾化吸入，稀释痰液，鼓励患者咳嗽排痰。

（2）并发症观察与护理：①观察患者切口有无渗血、渗液；②保持引流管引流通畅，观察引流液量与颜色。如出现皮下淤血，颈部肿胀，引流液为鲜红色，引流量超过100 ml/h当即汇报医师予以处理；③呼吸困难和窒息：排除术后出血等因素，可能为喉乳头水肿或气管塌陷所致，需汇报并协助医师，利用气管切口包或吸痰器等予以抢救；④神经损伤：多为手术所致喉返神经或喉上神经损伤。可待患者麻醉清醒后鼓励患者发声，观察患者声调变化，有无声音嘶哑。术后6 h可嘱患者少量饮水，观察有无呛咳。如出现声嘶呛咳，可安慰患者及家属并解释清楚，术后可通过营养神经等处理，代偿后可缓解，消除其紧张情绪；⑤手足抽搐：一般为术中甲状旁腺挫伤，热传导损伤，血供受损甚至被误切致低钙血症引起。在观察过程中不仅需观察患者有无抽搐，还需详细询问患者有无面部、口唇，四肢针刺或麻木感，并监测血钙变化。在护理过程中，轻者口服葡萄糖酸钙、碳酸钙，抽搐发作时，应立即静注10%葡萄糖酸钙静推；⑥皮下瘀斑：常为术中建立腔隙时操作不当所致，应给予对症、频谱理疗后可缓解。发现时及时告知并安慰患者及家属，避免患者嘱患者禁止过快过猛的颈部活动；⑦皮下积液、积血：术后引流不充分、压迫不到位所致。给予对症及频谱理疗，并告知医师，重新加压包扎或调整引流；⑧皮下气肿：通常为手术时间较长，术中CO2灌注过快、气压设置过高所致。一般无需特殊处理，24～48 h内可自行吸收，应向患者及家属做好解释安慰工作。

（3）心理护理：腔镜甲状腺手术患者术后最关心的往往是手术并发症及美容效果。当出现并发症时，护士应以温和的语言安慰患者及家属，告诉其并发症行之有效的处理方案及良好的预后。告知正确的活动、饮食方案，使患者配合治疗。

4 总结

全乳晕入路腔镜甲状腺手术切口在乳晕边缘，乳晕皮下组织疏松，术后瘢痕增生不明显，瘢痕易被乳晕的色泽遮盖，具有美容与心理的微创效应[14]。这也是全乳晕入路腔镜甲状腺手术获得广大爱美人士的青睐，越来越多的被应用于甲状腺外科手术中的主要原因。我们护理人员不仅需要关注术后并发症的观察干预，同时还应注重对患者的情绪疏导与心理支持、康复知识培训等，使我们更好的服务于患者，让甲状腺疾病的患者从这一术式中更多的获益。

[1] 滕卫平.我国甲状腺疾病的研究方向[J].内科理论与实践,2010,5(2):109-111.

[2] 刘超.甲状腺疾病的流行病学研究[A]//中华医学会第十一次全国内分泌学学术会议论文汇编[C].2012,29.

[3] 刘鹏,孙振青.腔镜甲状腺手术机体创伤临床分析[J].海南医学院学报,2013,19(10):1434-1437.

[4] 刘存伟,方丽.甲状腺疾病不同手术方式的术后并发症分析[J].西南国防医药,2012,22(8):853-856.

[5] 闵长国,邱剑,殷瑞忠,等.腔镜甲状腺手术220例经验及技巧[J].中华普通外科学文献(电子版),2015,9(5):397-400.

[6] 陈伟雄,李苑敏,温永锋.传统甲状腺切除术与小切口甲状腺切除术治疗甲状腺结节临床对比分析[J].当代医学,2013,19(11):33-34.

[7] Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J].British Journal of Surgery,1996,83(6):875.

[8] 张保根,游振辉.经胸壁乳晕入路腔镜下甲状腺切除术研究进展[J].福建医药杂志,2012,34(2):140-141,172.

[9] 胡三元.腔镜甲状腺手术的研究进展[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(3):236-239.

[10]由田,胡友主.完全乳晕入路腔镜甲状腺手术后并发症的研究进展[J].腹腔镜外科杂,2017,22(4):308-312.

[11]李进义,王存川.完全腔镜甲状腺手术的应用现状[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(11):813-814.

[12]周磊,陈秀娟,李晶.甲状腺癌的围手术期护理[J].中外医疗,2011,19(3):178.

[13]宋梅,赵平武,陈焱.腔镜甲状腺手术围术期护理体会[J].基层医学论坛,2012,24:3129-3131.

[14]朱江帆.内镜甲状腺切除术兼具美容与心理微创效应[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2010,3(2):145-146.