快速康复外科在小儿外科中的应用新进展

高闯，傅廷亮，刘希杰，程凤春，刘腾

快速康复外科（fasttrack surgery，FTS）是由丹麦外科医生Kehl et和Wil more[1]于2001年提出的一种新的治疗理念，旨在联合护理、外科、麻醉等多学科以及通过患者及其家属的积极配合，而在围手术期采取的一系列多学科综合措施。最大限度的减轻择期手术治疗引起的应激反应，加速患者康复，降低术后并发症的发生率和死亡率、缩短住院日、降低住院费用。

1 FTS与小儿外科

目前FTS在成人外科中的应用较为广泛，在小儿外科中的应用则相对较少。文献报道，FTS在小儿外科结直肠手术、先天性心脏病、胆总管囊肿、急性阑尾炎、尿道下裂等疾病中的应用是安全、可靠的[2-6]。现将近年来FTS在小儿外科围手术期应用进展综述如下。

1.1 术前FTS的应用

1.1.1 术前宣教 由于患儿入院后所处环境的改变，各种检查、操作及周围人的影响，加之患儿认知能力有限，都使患儿产生陌生感和恐惧感，导致患儿对治疗措施产生对抗情绪，造成应激反应产生。因此充分的术前宣教是十分重要的。术前宣教包括护理人员到病房对患儿进行探望，了解患儿的喜好和病情，并带领患儿熟悉病区环境，和患儿建立良好的沟通交流关系，减轻患儿的紧张情绪。临床医生首先要向家长详细介绍患儿病情及治疗措施，消除患儿家长的紧张情绪；其次，还应向家长介绍具体诊疗计划，尤其是与常规治疗不同的方面，争取家长最大的配合度。Vr ecenak等[7]认为，在术前宣教时还要询问患儿家长预期的住院时间，以避免因实施FTS缩短住院时间给患儿及家长一种仓促出院的感觉。

1.1.2 缩短禁饮食时间 传统观念认为，术前禁食12 h、禁饮6 h可有效地避免患儿术中发生反流引起的误吸。但是长时间禁饮食必然引起患儿饥饿口渴，出现焦虑、哭闹、脱水、低血糖及胰岛素抵抗等情况，增加术中及术后补液量，加重应激反应。儿童胃容量较成人小，胃排空时间较短，固体食物6 h，牛乳为3～4 h，水仅为1～1.5 h。延长禁食时间并不能减少胃内容物及增加胃液pH[8]，所以Smit h等[9]认为术前固体食物禁食6 h，禁食母乳4 h，禁饮2 h，并且术前2小时口服富含碳水化合物的液体是安全的。缩短术前禁饮食时间，术前低血糖的发生率及饥饿、口渴、焦虑的程度显著降低，而术前胃液量、术中误吸的发生率并无差异[10]。

1.1.3 肠道准备 通常认为肠道手术术前灌肠可减轻术后腹胀，减少吻合口感染、吻合口瘘的发生。但肠道准备也有许多不足，长时间灌肠可致肠黏膜水肿，延长吻合口愈合时间，甚至增加切口感染和吻合口漏的发生[11]；灌肠液过多残留容易引起肠道菌群失调、细菌易位。鉴于肠道准备会引起患者不适、脱水及电解质紊乱，FTS理念推荐肠道准备应用于择期直肠手术患者，不应作为常规术前准备[12]。

1.1.4 胃肠减压及导尿 过去认为术前放置胃肠减压管可减少麻醉后误吸，并能缓解腹胀，以使术中有充分的操作空间，并且有助于术后胃肠功能的恢复。术前常规留置尿管可便于观察尿量，以便评价补液量。目前这一理念正逐渐改变，观察发现留置胃肠减压管及尿管对患儿的不良剌激增加，加重应激反应。放置胃肠减压管导致患儿咽喉不适，使患儿出现恶心、呕吐，增加气管误吸的概率；胃肠减压管能降低食管下端括约肌的张力，引起消化液反流[13]，导致肺部并发症。研究表明，胃肠减压管并不能显著降低吻合口漏、肺部和切口并发症的发生率，并且可能延长术后麻痹性肠梗阻的时间，导致住院日增长，住院费用增加[14-15]。术前留置导尿管，增加了尿管放置时间，增加尿路感染的机会[16]。因此，不应常规放置胃管及尿管。需要留置胃管及尿管时也应在手术室麻醉状态下进行[17]。

1.2 术中措施

1.2.1 麻醉方式及麻醉药物 FTS要求麻醉时减少阿片类药物用量，做到术后及时苏醒，所以全身麻醉+硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞的复合麻醉就成为儿童麻醉的主要方式。复合麻醉可减少阿片类药物的使用，减少术后苏醒时间，降低了术后恶心呕吐及肠麻痹的发生率，并且可减轻术后疼痛[18]。胸段硬膜外阻滞可以保护肺功能，减轻心血管负荷，可阻断交感神经，降低术后应激反应。静脉注射丙泊酚是麻醉诱导的最佳选择[19]。术中全身麻醉用药要使用半衰期短的瑞芬太尼、舒芬太尼、七氟醚等新型短效麻醉药，有利于患儿术后较快清醒拔管，缩短气管内导管放置时间。

1.2.2 微创手术 手术创伤引起术后疼痛，产生生理、心理应激反应。儿童对疼痛耐受程度低，手术创伤是影响患儿术后恢复最主要的因素之一。微创手术在小儿外科占有非常重要的地位。腔镜技术作为微创外科的典型代表，因其创伤小、出血少、恢复快、并发症少、术后疼痛轻、住院时间短等特点[20-21]迅速在小儿外科领域广泛开展。现在小儿腔镜技术已在急性阑尾炎、肥厚型幽门狭窄、胆道闭锁、胃底折叠术、肾切除术等[5-6，22]外科治疗中广泛应用。 Guana等[22]对两组5岁以下儿童复杂性阑尾炎分别进行腹腔镜和开腹手术，术后并发症总的发生率为43%，腹腔镜组占26%，开腹组占63%，并且所有需要再次接受治疗的并发症均出现在开腹组。所以作者认为，腔镜手术是治疗低龄儿童复杂性阑尾炎的最佳方式。Sun等[5]通过对比腔镜手术和传统手术治疗胆道闭锁显示，腔镜手术切口小，术中出血少，恢复进食快，并且术后并发症没有明显增加。对于不适合用腔镜手术治疗的疾病，也应尽量应用小切口、减少手术创伤。

1.2.3 不常规放置引流管 传统外科理念认为，放置引流管有利于观察术后有无活动性出血、积液，有无发生吻合口漏等情况，并能及时引流出积液，减少体腔感染的发生。然而这一理念与FTS的认识不完全统一。FTS强调术后早期活动及术后有效止痛，放置引流管不仅限制了患儿术后早期活动，而且增加患儿术后疼痛，并可导致引流部位出血、感染、引流管脱出或断裂、侵蚀临近器官等并发症。Diao等[23]对腹腔镜下胆总管囊肿切除术后是否放置引流管进行了前瞻性随机对照研究。不放引流组术后恢复正常活动更快，术后住院天数更短，并且没有出现并发症。放引流组术后疼痛程度更高，并且有1例发生切口感染，1例发生术后出血，5例引流部位发生疝，所以作者认为不常规放引流管是安全可行的。对于不放引流而术后又出现腹腔积液的情况，Wong等[24]认为可以通过CT或超声引导下穿刺引流而达到很好的治疗目的。

1.2.4 术中保温 手术过程中，内脏或伤口长时间暴露、大量输入低温液体、环境温度过低、液体丢失[4，25]等可导致患儿出现体温降低。尤其是小儿，自身体温调节系统发育不完善，受周围环境温度影响大，再加上麻醉药物对体温调节的影响[26]、麻醉造成的血管扩张以及麻醉后骨骼肌颤栗产热作用的抑制等都可导致低体温发生。低温可刺激血管收缩，影响组织供血；低温还能影响凝血机制，加剧出血；此外低温还能增加切口感染的几率，影响患儿恢复。所以为了维持患儿术中的正常体温，手术室的温度应维持在20～25℃之间[27]。手术台应铺保温毯，同时对静脉输液及冲洗液使用加温器进行加热[17]。

1.2.5 液体管理 创伤应激导致抗利尿激素分泌增加，使机体出现水钠潴留，导致组织水肿。传统手术过程中对液体输入量没有严格限制，麻醉医生为了维持术中循环稳定，往往通过大量补液来维持正常血压，避免因血容量不足引起的低灌注引起器官功能障碍。过多的补液降低氧合，增加机械通气时间[28-29]；加剧组织水肿，延缓组织愈合；加重心肺负担，增加肺部感染的发生；延长术后肠道功能恢复的时间，不利于患儿恢复。因此FTS提倡术中限制性输液，不过多的补充含钠液体，对于麻醉后因药物引起的血管扩张而导致的低血压，首先使用缩血管药物进行升压治疗，而不是大量的进行补液治疗[8]。

1.3 术后FTS的应用

1.3.1 合理镇痛 术后疼痛扩大了手术应激反应[30]、加重恶心呕吐、肠麻痹和肌肉痉挛，影响患儿术后早期活动及进食，延长恢复时间。术后有效镇痛是术后实施FTS的前提条件。术后镇痛可采用联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物的多模式镇痛，使镇痛作用协同，而每种药物使用剂量减少，减少不良反应的发生[31]。常见的多模式镇痛有非甾体类抗炎药联合硬膜外镇痛、术后局部麻醉联合静脉镇痛等。在无明显禁忌证情况下，可采用选择性COX-2抑制剂、非选择性NSAIDs或对乙酰氨基酚作为基础用药。Bizic等[32]对多组泌尿生殖系统先天性异常进行FTS处理，术后给予骶管阻滞，必要时联合NSAIDs，结果显示患儿住院时间不同程度缩短。

1.3.2 尽早拔出各种导管 过去认为术后留置尿管可避免因应激和麻醉引起的急性尿潴留；留置鼻胃管可起到有效减压，利于胃肠吻合口愈合，促进胃肠功能恢复的作用。然而，在FTS中，由于术中采用联合麻醉，减少了对鸦片类药物的使用，并且术后辅以有效局麻镇痛，急性尿潴留和肠麻痹的发生率显著降低。留置尿管不利于早期下床活动并且增加尿路感染的机会[33]；留置鼻胃管可引起不适、引发恶心呕吐甚至误吸的可能，并且不利于术后早期进食。所以FTS认为，术后应在患儿完全清醒后拔出鼻胃管，尿管于术后立即拔出。

1.3.3 早期活动 现普遍认为，术后在有效镇痛的基础上，鼓励早期活动。早期活动有利于促进机体的合成代谢，促进胃肠功能的恢复，减轻肠粘连，减少血液淤滞、肺部并发症和因长期卧床导致的肌肉丢失及肌肉强度的降低，加快患儿恢复。Schukf eh等[6]对143例接受阑尾切除术、尿道下裂修补、幽门环肌切开、胃底折叠、肾盂成形术的患儿采取FTS措施，术后第1天早晨有33人完全恢复自主活动，术后第2天达到101人，住院时间明显缩短。

1.3.4 尽早恢复饮食 传统观念认为术后胃肠道应“休息”，待肛门排气排便、胃肠减压管拔出后才能开始进食，因为过早进食会因肠道功能不能完全恢复导致腹胀、恶心、呕吐，甚至误吸导致肺炎，并且过早进食会加重胃肠负担，不利于胃肠功能的恢复。然而在FTS理念中，由于有手术创伤减小、麻醉快速复醒、术后有效镇痛及术后早期活动的支持，术后肠麻痹得到了很好的控制，胃肠功能恢复的时间大大缩短，所以强调术后尽早进食，无需等肠道通气才开始，早期恢复饮食可降低吻合口漏的发生率[34]。Vrecenak等[7]对两组回盲部切除治疗克罗恩病分别采取FTS处理和常规处理，FTS组术后即可经口进食，术后平均2.1天恢复正常饮食；常规组术后第1天进食，术后平均3.7天才能恢复正常饮食，术后两组并发症并无差别。因此，术后尽早恢复饮食，能发挥食物对肠黏膜的滋养作用，促进黏膜生长、淋巴组织的增殖及肠碱性磷酸酶的产生，并且还具有促进肠蠕动、降低分解代谢、保护肠黏膜屏障、减轻肠粘连的作用。

2 FTS应用展望

虽然FTS提出已经有十余年，得到很多循证医学证据支持，但是FTS在临床应用仍较局限，尤其是在小儿外科领域的应用。主要原因有：①FTS的部分围手术期措施彻底颠覆了传统外科的做法，甚至与现有的医疗护理常规相悖，而传统观念根深蒂固，临床医师对FTS持怀疑、观望态度，在缺乏相应规范支持的情况下，不敢放手实施；②FTS的实施需要外科医师、麻醉医师、护理等多学科的团队合作，而多学科协作组（MDT）模式仍处于探索阶段，未形成统一的流程，阻碍FTS的实施；③FTS缩短了住院时间，增加了床位周转率，医生工作量加大，同时也增加了医疗纠纷发生的可能性；④FTS在小儿外科中的应用还处于探索阶段，需要有更多高质量的临床研究评价FTS的安全性及有效性；⑤FTS理念仍需要推广和普及。

总之，FTS的核心内容是减轻手术创伤应激、减少术后并发症、促进康复。现在FTS处于初步阶段，需要不断完善和发展，一些新的措施如促合成激素、免疫营养支持、糖皮质激素、单孔腔镜或经自然腔道内镜外科等更加微创的手术方式在证明其有效性和安全性后也可纳入FTS中。同时，必须重视对手术创伤应激反应本质的研究，进一步了解术后并发症的发生机制，为以后预防和治疗提供帮助。FTS理念所提倡的各种措施更加符合生理、更能体现人性化，满足患者的需求，其带来的外科理念的变革必将为更多的医师和患者接受，其应用范围也将进一步扩大。

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