外固定架结合有限内固定与腓骨重建钢板固定治疗C型Pil on骨折的临床疗效观察

马楠

Pilon骨折是临床上较为严重的骨折类型，其一般指患者胫骨远端骨折，远端关节面严重粉碎，骨折累及胫距关节面，有远端松质骨压缩；同时Pilon骨折者近75%会有严重软组织挫伤以及腓骨下段骨折[1]。其中C型Pilon骨折多为高能量暴力所致，患者关节面塌陷、软组织损伤，骨折线延伸到干骺端，导致临床治疗难度较大，治疗效果不理想，如何有效治疗疾病，促进患者踝关节功能恢复得到临床治疗医生的关注[2]。目前临床疾病治疗方案仍未统一，常见治疗方案有经皮钢板内固定、切开复位内固定、外固定架结合有限内固定等，但临床发现对病情严重的骨折，仅以单纯外固定架结合有限内固定治疗，很难做到解剖复位。故有学者提出在对胫骨远端骨折治疗前，先行腓骨重建钢板固定，能为胫骨复位创造条件，从而提高治疗效果[3]。本文观察C型Pilon骨折以腓骨重建钢板固定、外固定架结合有限内固定联合用于治疗的可行性、优越性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以本院住院于2014年5月～2016年1月期间收治的37例C型Pilon骨折患者为研究对象，患病时间2～7h，平均患病时间（5.6±0.7）h，年龄20～63岁，平均年龄（40.5±5.3）岁，其中女11例，男26例，骨折情况：开放性骨折9例、闭合性骨折17例，24例为车祸伤、11例为高处坠落、其他伤2例。所有患者均合并腓骨骨折、踝关节组织严重损伤，符合Pilon骨折诊断标准[4]，无手术禁忌证、肝肾功能不全、凝血功能障碍，未合并严重感染性疾病、脊髓损伤，配合治疗签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法 患者经检查确诊Pilon骨折后，给予急诊、择期手术，入室后常规监测患者生命体征，取平卧位采用腰硬联合麻醉，在患者意识丧失后，先对患者腓骨骨折进行处理，在腓骨后缘小腿外侧做切口，显露骨折断端，对腓骨骨折解剖复位后于腓骨远端以钢板进行固定，来恢复腓骨长度，后在患者踝前做胫骨内侧切口，使胫骨骨折端完全显露，暴露胫骨远端关节面，为避免患者皮肤坏死术中不剥离皮下组织，适当撑开踝关节间隙，同时胫骨所做切口与腓骨切口之间距离要在7cm以上，对患者胫骨关节面进行复位，使关节面恢复平整，注意重点对前唇及后唇骨块以及内踝进行复位，后以克氏针暂时固定，对于骨折端有缺损者，可取自体体髂骨植骨，在以C臂机观察复位满意后，保留部分克氏针固定骨折端，并在患者胫骨近端、平行于远端关节面的骨外侧以螺钉进行有限内固定。最后牵引延长胫骨，使踝关节背伸保持，并对骨折处采用超踝关节组合式外架固定，以支撑、固定骨折断端。

1.3 观察指标 评估治疗后患者踝关节功能康复情况，记录患者骨折愈合时间、手术时间，观察患者骨折延迟愈合、骨不连情况，统计住院期间并发症（感染、关节僵硬、创伤性关节炎）发生情况。其中踝关节功能康复采用骨科足踝学会[5]（AOFAS）制订的标准对患者行走、疼痛、跛行等进行评测，优：得分80分以上，患者步态正常、踝关节无肿胀、活动无障碍；良：评分60～79，患者活动轻度障碍、步态正常、踝关节轻度肿胀；一般：评分40～59，患者活动时有疼痛，有中度活动障碍；差：40分以下，踝关节肿胀，患者行走疼痛，活动重度障碍。其中骨折愈合标准：患者入院检测影像学上骨折线消失，且骨折处无疼痛、压痛，患者可完全负重行走；骨折延迟愈合：患者治疗超过6个月经经影像学检测骨折线仍未完全消失；骨折不愈合：患者治疗后9个月临床检查骨折线未消失，患者行走时有疼痛感。感染包括患者针孔、表皮伤口感染以及深部伤口感染等。

1.4 统计学方法 本研究所有数据以SPSS18.0系统行统计学分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本次手术结束后37例患者均给予1年半随访，观察患者踝关节功能恢复情况，其中AOFAS评分优者28例，评分良好者6例，评分一般为2例，评分差者1例，本次以外固定架结合有限内固定、腓骨重建钢板固定治疗的优良率为91.9%。本次手术时间为45～98min，平均手术时间为（69.3±7.4）min，患者6个月内骨折愈合人数32例，占86.5%，其中4例出现延迟愈合（10.8%），1例出现骨不连（2.7%），在经2次手术后愈合，患者平均愈合时间（5.9±1.2）个月。同时本次患者住院期间有1例出现创伤性关节炎、1例表皮感染、1例关节僵硬，并发症发生率为（8.1%）。

3 讨论

C型Pilon骨折是一种为高能量创伤所致的骨折，患者不仅胫骨受损，同时骨折还会累及踝关节，造成骨缺损、腓骨骨折以及内踝骨折，造成临床治疗难度增加，目前此病多以手术治疗。其中最常见治疗方式包括切开复位内固定、外固定架结合有限内固定等，前者虽然能使骨折断端复位并有效固定骨折断端，但临床实践发现患者术后易因手术操作造成深度感染，引发化脓性关节炎、骨髓炎等，不仅不利于患者术后恢复，且导致患者需要进行2次治疗，严重者需要进行截肢治疗[6]。故近几年临床较为推崇使用有限内固定，其在手术中做小切口并使用螺钉以及克氏针对骨折进行固定，避免使用钢板支撑，同时术中不对皮下组织进行剥离，从而有效减少周围软组织损失、皮肤坏死，进而避免术后患者出现深度伤口感染、骨髓炎等并发症[7]。且在有限内固定后以外固定支架进行固定，能有效对骨折处起牵拉作用，从而使患者软组织、韧带及肌腱能更好复位，预防关节囊、软组织挛缩。但因C型Pilon骨折为高能量创伤所致，部分患者骨折会较为复杂，若仅通过有限内固定结合外固定，无法将关节面进行完全复位，同时需等软组织条件恢复到能够接受复位内固定时再进行内固定，造成患者住院时间较长，恢复较慢[8]。故临床提出对Pilon骨折累及到腓骨的严重骨折患者，可先进行腓骨重建，待腓骨骨折解剖复位后，再对胫骨进行复位固定，能有效促进患者骨折愈合。

本次临床以腓骨重建钢板内固定、外固定架结合有限内固定进行治疗，37例患者1年半随访6个月内骨折愈合人数32例，愈合率为86.5%，踝关节功能恢复优良率为91.9%。骨折延迟愈合率为10.8%，骨不连发生率为2.7%，住院期间并发症发生率为8.1%[7]。结果表明临床在对胫骨骨折断端进行复位固定前，先进行腓骨重建固定，患者术后骨折愈合效果良好、并发症少。腓骨解剖结构显示其周围血供良好、有肌肉保护，且有胫骨远端关节面保护，故在受到高能量创伤时，其骨折位移不大，因此术后腓骨骨折愈合较快。临床对其先进行复位，使患者获得小腿生理长度，在后期起支撑胫骨的作用，从而增强踝关节稳定，同时腓骨钢板固定部位在胫骨近端，使腓骨转移部分胫骨负重，为临床胫骨简单内固定创造条件[8-9]。简单内固定不仅能减轻骨折周围组织损伤程度，降低术后深度感染的发生，还能促进患者骨折、创面一期愈合，有效缩短患者住院时间。同时还有助于患者术后早期进行功能训练，有研究表明对腓骨以钢板固定能确保患者踝穴及下胫腓联合的完整，可避免创伤性关节炎发生，故临床对C型Pil on骨折者以腓骨重建钢板内固定、外固定架结合有限内固定，能取得良好治疗效果，促进患者术后踝关节、骨折的恢复。

综上所述，对C型Pil on骨折者临床使用腓骨重建钢板内固定、外固定架结合有限内固定治疗，患者术后骨折愈合良好，术后并发症较少，患者踝关节功能恢复效果佳，可临床推广应用。

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