某机构职业健康检查记录质量的干预效果评价

封永昌，房维高，徐朋坤

职业健康检查（occupational heal t h examinat ion，OHE）是职业病防治的基础性工作，是职业健康监护档案的主要信息来源，具有较强的政策性、法制性，准确、规范、系统地记录OHE结果，对于维护企业劳动者健康权益、保证职业健康监护信息的质量和严肃性，以及职业健康大数据的充分利用，有着重要意义[1-3]。随着经济和社会发展，企业和劳动者的健康权益维护意识提高，社会监督力度加大，OHE机构不断增强服务意识和服务能力并积极应对。某体检机构在2016年初为加强OHE质量管理，实施了多项干预措施，本文从干预前后的两个年度体检记录质量变化这一视角，对干预效果进行评价，为后期强化管理提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 某机构2015～2016年度开展OHE记录的数据资料。资料从职业健康监护信息管理系统中导出，包括企业和劳动者基本信息、14组查体项目（如血压、B超、心电图、内科、外科、皮肤科、耳鼻喉科、X光影像、电测听、肺功能、血常规、尿常规、血生化、免疫学等）、体检结论与处理建议等项目，未包括问诊检查项目和未导出的其他项目。

1.2 干预措施 于2016年2月～2016年3月实施。①开展3次专题培训，内容围绕职业病防治与OHE方面的法律法规、卫生标准与技术规范、质量管理程序文件、查体各科目操作规范和病历（体检记录）书写规范等；②通报并解读2015年度体检记录审核报告；③主检和质管人员参加市级相关培训与考核；④建立部分体检科目的专业用语或描述模板，供体检医生和（或）信息录入人员参考；⑤建立考评与复评制度，强调主检医师的审校订正与常规评价，强调内部不定期不定量抽查评价；⑥明确内部考评、上级抽查、有关部门督查通报、客户评价与社会舆情反馈等结果与相关责任人的考评绩效挂钩。

1.3 审核方法与结果判定 利用Excel 2003软件的数据透视表等技术手段，对2015年度和2016年度OHE记录资料进行审核[4]，以身份证号存在的问题、描述用语不规范、记录内容混入错位、奇异值等作为问题数据。其中身份证号存在的问题包括：身份证号缺失、末位有小写字母“x”、使用原15位等；描述用语不规范包括：误用错字别字、俗语、口语、不通用的名称或缩略语、错误的字母或符号、数值精度不一致、记述内容不完整等；混入错位包括组内混入（如肾脏B超字段混入双乳B超或子宫前列腺盆腔B超检查结果，尿常规组的尿蛋白字段混入尿比重数值）和组间混入（如心电图字段混入B超检查结果，肝脏B超混入心电图或妇科方面检查结果）；奇异值指检验检测的结果记录过于离奇，如血压值＞500 mmHg或＜10 mmHg或脉压倒置、男性尿常规记录“经期”、尿比重＞2或尿pH值＜2，血常规中体积或比率指标结果为“0”等。问题数据纳入标准：在审核报告中逐一列举，经质管组成员一致认同影响报告质量者。

1.4 统计学方法 以2015年度作为干预前、2016年度作为干预后，比较OHE记录中各类问题数据的数量差异。用Excel 2003软件进行数据的整理与分析，采用Poisson分布的正态近似法u检验和小样本χ2检验等方法进行问题数据数量差异的假设检验，P＜0.05为差异有统计学意义[5-7]。

2 结果

2.1 一般情况 2015年和2016年分别有受检记录9 693例和109 127例，受检单位72家和85家，体检日112个和220个，受检者在岗状态构成（指在岗期间，上岗前，离岗时，其他或缺失）见表1，合计构成比差异有统计学意义（χ2=19 201.200，P=0.000）。

2.2 体检编号问题 体检编号规则为“分类号+体检日期+流水号”，与体检流转单上条码对应，其中分类号与在岗状态对应情况见表1，可见分类号尾号为3的指向接害人员，尾号为2的主要指向非接害人员（其中2015年的283例中有非企业员工体检173人和企业非接害员工110人，2016年中没有非企业员工），2016年度的分类号设置与对应关系较乱。

表1 体检数据中分类号与在岗状态的关系Table1 Correspondencesbetween job stateand class number included in serial number in OHErecords

2.3 身份证号问题 问题记录总数变化差异无统计学意义（u=1.198 6，P=0.231），见表2。另有身份证号重号现象，2015年有161组计322例（占3.32%），2016年有420组计862例（占8.51%），提示存在重复体检或有替检可能。

2.4 描述用语不规范问题 在处理建议、内外科皮肤科、心电图、B超等项中的不规范用语记录数合计由283处减少到232处，差异有统计学意义（u=2.738，P=0.006），见表2（限于篇幅无法列举说明，详见2017年4月江苏省第四次职业病学学术会议论文汇编中全文）。

2.5 记录内容混入错位问题 在内科、心电图和B超等查体项的混入错位记录数合计由112处减少到18处，差异有统计学意义（u=8.361，P=0.000），见表2。

2.6 奇异值问题 在血压项、血常规项和尿常规项中发现的奇异值合计由31处减少到23处，差异没有统计学意义（u=1.125，P=0.213），见表2。具体为：血压项（单位：mmHg）奇异值干预前12例（过高或过低8例：“1 120/90”、“1 233/79”、“104/2.87”、“119/7”、“136/9”、“127/711”、“134/922”、“152/1 033”；脉压“倒置”4例：“116/111”、“91/133”、“67/116”、“84/127”）减为1例（为“122/778”）；尿常规奇异值如2016年1例男性尿常规项记述为“经期”，2015年在尿蛋白项记述“1.025”，在尿比重项记述“6.5”而其尿酸碱度项记述“1.030”；血常规项中奇异值如2016年有：红细胞分布宽度检测值为“0”1例，血小板分布宽度、平均血小板体积、大型血小板比率等项结果同时为“0”16例；2015年有：血小板分布宽度、平均血小板体积和大血小板比率等3项同时为“0”18例，单核细胞比率项为“0”1例，中性细胞比率项为“0”1例，大血小板比率项为“4 939.0”1例。

表2 综合干预对职业健康检查记录中问题数据数量的影响Table2 Intervention effect on quantity changesof problem data sought out of OHErecords

2.7 同一检测检验项的结果表达类型或方式不一致现象在电测听、血常规、尿常规、乙肝免疫标志物检测等方面存在（可不作为问题数据），如：①在电测听项（单位dB（A））记述为“≤25”，由95例（占48.72%）（注：同一例记录中多处“≤25”者仍记为1例）减少为3例（占0.94%），差异有统计学意义（χ2＝13.28，P＝0.000）；②在血常规检查项，红细胞压积项和RDW-CV项的示值都有小数或百分数2种样式，或为缺失空白；③在乙肝免疫学标志项，记录方式有的用符号有的用汉字，其中HbsAb项弱阳性的符号记录有“-+”和“+-”，2015年分别有24例（24/648）和3例（3/648），2016年分别有29例（29/464）和2例（2/464）；④尿常规的定性和半定量检查结果的表示方式也有多种样式，有的是在同一体检日出现，见表3。

表3 尿常规检查白细胞项数据表达方式举例Table3 Two examplesof description meanson leucocytecolumn of blood routineexamination fields

3 讨论

OHE结果和报告必须遵循法律严肃性、科学严谨性和客观公正性原则[1]。职业健康监护信息管理系统软件的投入运行，不仅提供了规范的OHE报告模板[8-9]，也为职业医学、管理和科研提供大量翔实的数据资料。OHE记录资料中存在的不规范或错漏等问题，有的并不影响OHE报告质量，但可能影响今后多个环节的数据分析与利用，影响其他部门工作，有的问题数据呈现在有关报告中则会影响体检机构的口碑与形象，甚至可能涉及法律纠纷[1，10]。因此，需要重视并加强体检记录的质量监测与质量干预，控制或消除记录中的问题数据。本文中的体检机构在2016年初实施多项举措，加强对OHE的质量干预，严把体检报告“出口”关。本研究发现干预后的体检记录中，查体项的不规范描述用语、记录混入错位、奇异值等问题数据都减少（P＜0.01），质量干预效果显著。内外科和皮肤科等查体项情况较为特别，记述用语不规范频次在干预后有所增多，通过复习原始体检记录发现，干预前的上述检查项中记述内容过于简单，并有些记录还是缺失空白，而在干预后的相应项目中记述内容较为丰富详实，缺失空白极少，故可认为干预对相应的体检医生及其记述的质量产生了积极影响。

体检编号中的分类号、处理建议中的误用字（指职业禁忌证的“证”字被误用为“症”或“征”等情况）问题在干预后增多，可能与2015年度的审核报告中没有提及这两项问题有关，也意味着数据审核过程、对问题数据表征及其数量的列举、审核报告解读等干预环节需要细化和深化。检查项之间的数据混入错位、奇异值等问题数据，可能与体检流转单上记述内容较多出现分行或发生错行，在数据录入时未能对应到体检系统的相应字段项，或误录又躲过主检审核纠正环节等有关；血常规中有的奇异值，检测项结果的表达类型多样化现象，可能与检测所用仪器型号或参数设置不一致有关，应针对不同情况分析原因区别对待[11]。

本文针对干预前后的体检资料样本量都较大，其中的问题数据出现率又较低的情况，采用Poisson分布法的u检验和χ2检验，对问题记录的数量差异进行假设检验，这在同类文献中并不多见。应该指出的是，本文所用假设检验存在的两个问题：一是干预后的体检资料实际包含干预前和干预期间（指2016年度2～3月份）时段，这期间产生的体检数据在比较前没有去除（是为了与年度审核报告在结果上保持一致），会降低对干预效果的评价；二是理想化地认为体检记录中的各问题数据彼此独立，且在每个时间段发生的频次保持不变[5]，这与实际情况会有一定差距。OHE记录质量评价应包括多个方面，本文仅从有限的几个视角对质量干预效果进行评价是不够全面的。其他方面的质量评价，如：前期资料填报质量[12]、问诊项的质量审查[13]、主检结论表达的科学性及规范性[14]、对需要复查者的主检结论与健康建议的规范表达以及跟踪复查情况[15]等，有待进一步探讨。

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