瘢痕子宫阴道试产的可行性分析

叶晓英

瘢痕子宫是指过往因各种因素行子宫手术造成子宫留存瘢痕。据相关文献统计我国前几年剖宫产率一直在逐年增长，2007～2010年剖宫产率达46.2%[1]，是世界上剖宫产率较高的国家，因而近几年剖宫术后瘢痕子宫再次妊娠也在不断的增加[2]。瘢痕子宫对再次妊娠的孕期和分娩方式的选择有着较大的影响，瘢痕子宫因再次妊娠时因子宫的膨胀存在较大破裂的危险，所以瘢痕子宫再次妊娠时通常会选择剖宫产终止妊娠。本研究根据本院2014年2月～2017年2月130例瘢痕子宫再次妊娠临床资料进行分析总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 对本院2014年2月～2017年2月130例剖宫术后瘢痕子宫再次妊娠产妇的临床资料进行回顾性分析。年龄24～40岁，平均年龄（28.09±2.45）岁；孕次1～4次，平均（2.0±0.5）次，平均孕周（38.50±1.50）周。距前次剖宫时间2～8年，其中2～5年96例，＞5年34例。前次行剖宫产指征分别为社会因素45例，胎儿宫内窘迫41例，胎位异常11例，巨大儿9例，胎膜早破13例，羊水过少4例，妊娠期高血压5例，脐带绕颈2例。前次剖宫产术均采用子宫下段横切剖宫术。

1.2 分娩方式

1.2.1 产前检查 在详细了解产妇前次剖宫产的相关具体情况后，对产妇行产前常规检查和阴道检查。常规检查时通过B超了解胎儿的情况，包括羊水，胎盘附着情况及子宫下段伤口愈合情况等；阴道检查主要观察软产道，产道的情况。根据检查情况和产妇及胎儿的情况制定适合的分娩方式。

1.2.2 阴道试产 评估产妇阴道试产的条件，满足下列所有条件产妇可以阴道试产：①距前次剖宫产至少2年，且前次剖宫产术采用子宫下段横切术，术后没有引发感染等其他并发症；②过往仅有一次剖宫产史，不存在剖宫产指征；③经超声检查子宫瘢痕厚度为2～4 mm，有较好的延续性，不存在缺陷；④试产中胎儿先露已入盆，产程进展的顺利；⑤过往无子宫破裂史；⑥孕妇及家属已知晓阴道试产的利弊，同意阴道试产；⑦具有完善的医疗监护。

1.2.3 再次剖宫产 不满足阴道试产指征者均建议行剖宫产，具体指征如下：①过往有剖宫产术，子宫肌瘤剥除术等≥2次者；②孕妇及家属要求剖宫产者；③前次剖宫产术为子宫纵切口者，或合并术后感染等并发症；④既往有子宫破裂者；⑤超声检查提示子宫下段延续性差，有缺陷，瘢痕厚度为＜2 mm者；⑥具有绝对剖宫产指征者。

1.3 观察指标 观察两组的分娩结果，阴道试产组成功阴道分娩的例数；记录两组产时的出血量，产后住院时间及新生儿出生Apgar评分情况。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 21.0统计软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道试产的成功率 本研究经阴道试产的99例剖宫术后瘢痕子宫再次妊娠产妇中85例经阴道分娩成功，占85.66%，阴道试产中转剖宫产14例，占14.14%。其中产妇无法忍受疼痛和无自信要求放弃阴道分娩8例，出现胎儿窘迫3例，产程停滞1例，家属担心子宫破裂而中转剖宫产1例。2.2 两组产妇3种分娩方式的产时出血量、产后住院天数及新生儿评分情况 阴道试产成功分娩产时出血量（240.12±45.36）ml，阴道试产中转剖宫产产时出血量（512.14±68.21）ml，直接剖宫产产时出血量（502.74±72.57）ml，中转剖宫产产生出血量会稍多于直接剖宫产的产时出血量，但阴道试产成功产妇产时出血量会明显少于另外两组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；阴道分娩产后住院时间（3.0±1.0）d明显少于中转剖宫产产后住院时间（9.0±2.0）d和直接剖宫产产后住院时间（8.0±2.0）d，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05)；两组新生儿出生Apgar评分差异无统计学意义，见表1。

3 讨论

随着近年来医疗水平的不断提高，剖宫产为一种安全、可靠分娩选择，剖宫产也成为常见的分娩方式。有数据表明，我国近几年的剖宫产率达46.2%，有的地方甚至更高。剖宫产相对阴道分娩来讲，分娩过程中产妇疼痛程度较小，分娩时间短，产妇及胎儿出现意外的风险较小[3-4]，所以较多对分娩认知不够的产妇及家属在分娩时主动要求剖宫产，这也导致剖宫产性瘢痕子宫越来越多。瘢痕子宫再次妊娠时前置胎盘、胎盘植入及需行子宫切除的发生率明显要高于非瘢痕子宫，且加重上次剖宫术的损伤，使各种剖宫术产后并发症的发生率增加，增加产妇产褥患病率，增加新生儿患病率和死亡率[5-6]。

阴道分娩是原始自然的分娩方式，分娩时胎儿受到阴道的挤压作用，能有效降低呼吸窘迫及湿肺等新生儿并发症的发生率，是最有利胎儿的分娩方式，所以不论从胎儿还是产妇方面来讲，对于符合阴道试产指征的瘢痕子宫产妇进行阴道试产是有重要意义的。以往把瘢痕子宫作为剖宫产的绝对指征，只要是瘢痕子宫，再次分娩时就不能进行阴道分娩，本研究显示在严格控制阴道试产的指征下，瘢痕子宫阴道试产的成功率是较高，是可行的[7]。本研究中99例瘢痕子宫孕妇选择进行阴道试产，阴道试产分娩成功85例，占85.86%，与直接剖宫产和中转剖宫产相比，阴道分娩在分娩时出血量，分娩后住院时间上都明显优于前两者。阴道分娩能有效减轻产妇产后疼痛及术后并发症（产后出血、产褥期感染、手术损伤等），缩短住院时间，减轻产妇的经济负担。两组分娩对新生儿的影响方面比较差异无统计学意义。

对于瘢痕子宫再次妊娠要有严格的管理方案，对于不满足阴道试产指征的产妇，要有严明的禁忌[8-9]。本研究显示，在严格控制阴道试产指征下，阴道试产过程中没有发生子宫破裂的，阴道试产的成功率最高的距前次剖宫产2～3年者最佳，之后随时间增加，成功率降低。该研究表明，对于符合阴道试产指征的瘢痕子宫产妇采用阴道分娩，可以有效减少产妇产时出血量、减少住院时间，也能有效降低剖宫产率，从而提高母婴产后健康状况，总体来说阴道试产对母婴的利大于弊。

综上所述，瘢痕子宫不能作为剖宫产的绝对指征而再次进行剖宫产，临床医生对于瘢痕子宫再次妊娠产妇选择分娩方式时，要严格遵守阴道分娩指征，给予符合指征的产妇阴道试产的机会，并要严密监测产程的进展，确保母婴的安全。阴道分娩能有效减轻产妇产后疼痛及术后并发症（产后出血、产褥期感染、手术损伤等），缩短住院时间，减轻产妇的经济负担，值得临床推广。

[1] 杨秀芳,冯亚斌,韩轶超,等.瘢痕子宫阴道试产的可行性分析[J].中国妇幼保健,2017,32(3):477-480.

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[3] 赵志英.剖宫产术后瘢痕子宫足月妊娠阴道试产的临床探讨[J].中外医疗,2016,35(10):10-12.

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[5] 王琴.瘢痕子宫再次足月妊娠阴道试产的观察[J].中外女性健康研究,2016(12):229-231.

[6] 马晓丽,李莲英.瘢痕子宫妊娠阴道试产结局分析[J].中国妇幼保健,2017,32(12):2585-2587.

[7] 高世华.剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇接受阴道试产的影响因素及不同模式分娩的妊娠结局分析[J].中国妇幼保健,2017,32(11):2341-2344.

[8] 张映平.剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择的研究[J].实用中西医结合临床,2017,17(4):41-43.

[9] 周秀芬,徐运川,任俊.166例瘢痕子宫再次分娩的指证和不同分娩方式的选择探讨[J].中国妇产科临床杂志,2017,18(1):67-68.