胰岛素性神经炎误诊为狼疮活跃1例报道

钟春梅，周玲

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段，但有极少部分患者在应用胰岛素后可出现急性、痛性神经病变的表现。Caravati首次对糖尿病患者进行胰岛素治疗后立即出现的痛性神经病变进行描述，并称之为“胰岛素相关性神经炎”[1]。此后，国内外相继有几位临床医师报道了类似的病例，患者主要表现为手足烧灼样或针刺样疼痛。近期本科收治了1例狼疮性肾炎伴类固醇性糖尿病患者使用胰岛素后出现右下肢疼痛误诊为狼疮活跃，为了更好地认识这一少见的情况，减少误诊误治，现将本病报道如下。

1 病例资料

女，48岁，因“反复浮肿8+年，复发1+年，加重3 d”入院。8+年患者无诱因出现面部及双下肢浮肿，伴尿中泡沫增多，检查诊断肾病综合征，给予强的松及环磷酰胺治疗，病情反复未愈，尿中蛋白未转阴，但浮肿减轻。2年前停用上述治疗，仅采用对症治疗，病情相对平稳。1+年前上症复发加重，来本院行肾穿刺活检提示为狼疮性肾炎（Ⅲ+Ⅴ型），因经费原因，拒绝使用吗替麦考酚酸酯，再次给予甲基强的松龙加环磷酰胺冲击治疗，治疗过程中出现视觉障碍及血糖升高，强烈要求停止相应治疗，改用吗替麦考酚酸酯单独治疗，出院后坚持治疗并对症利尿治疗及降糖治疗，服药4个月后自觉治疗无效，停用吗替麦考酚酸酯治疗，视力较前好转但未恢复正常，血糖轻度升高，间断使用小剂量胰岛素治疗，仍浮肿、尿少、尿蛋白持续3+。3 d前因浮肿明显，遂再次入院治疗。查体：体温血压正常，心肺无异常发现，全腹无压痛，肝脾不大，双下肢重度凹陷性水肿。入院查空腹血糖5.7μmol/L，24 h尿蛋白定量9.9 g/d，血常规白细胞总数7.7×109/L，血红蛋白12 g/L，肝肾功能及心肌酶谱正常，免疫球蛋白及补体正常，抗核抗体谱ANA总抗体阳性，余阴性，尿常规仅尿蛋白3+，未见红白细胞及管型。泌尿系彩超及消化系统未见异常，胸部CT未见异常，根据患者上述病史及检查资料，考虑患者诊断狼疮性肾炎成立，且病情未满意控制，经与患者充分沟通后，予以甲基强的松龙片40 mg/d+来氟米特治疗，治疗过程中出现血糖较前明显升高至空腹血糖13.49 μmol/L，餐后血糖22.30 μmol/L，加用短效胰岛素（诺和锐）三餐前注射，余治疗不变，3天后血糖较前下降至空腹6.44 mmol/L，餐后10.24 mmol/L，但患者治疗过程中突发左下肢疼痛，夜间明显，难以入睡，伴行走受限，查左下肢及各关节无发红及肿胀加重，皮温正常，功能正常，但触压痛明显。急查腰椎CT及下肢血管彩超及关节摄片均未见异常，前后予以口服止痛药、肌注吗啡及静滴氯诺昔康等止痛，效果不佳，患者痛若不堪，其疼痛原因不明，经科室讨论，不能除外狼疮活跃，为尽快缓解疼痛，给予甲经强的松龙0.5 g/d冲击治疗，次日疼痛即减轻，持续治疗5 d后减为40 mg/d静滴，同时仍根据血糖波动情况调整胰岛素用量，1 w后将激素减为口服治疗，疼痛无复发，出院后自行将激素停用，随访2个月多疼痛无复发，仍双下肢浮肿、尿少、尿中泡沫多，多次查尿蛋白均3+，24小时尿蛋白定量大于3.5 g/d。综上所述，尽管当时使用大剂量激素治疗有效，但使用前及使用后各项狼疮临床指标无明显变化，停用激素后疼痛无复发，不能用狼疮活跃解释患者病情全貌，根据患者病情变化及检查、治疗效果，查阅相关文献，更改诊断为狼疮性肾炎伴胰岛素性神经炎。

2 讨论

胰岛素性神经炎所致急性疼痛是由于血糖短期内波动过大引起的，不只是胰岛素，口服降糖药也可引起，神经炎也没有相关的证据。Tesfaye等[2]认为命名为血糖控制过快引起的急性疼痛更为恰当，但多数资料中仍沿用“胰岛素相关性神经炎”这一概念。Gibbons和Freeman[3]通过回顾性分析2008～2012在当地糖尿病中心或医疗中心就诊的胰岛素相关性神经炎患者的临床资料后发现，其发病风险与HbAlc的下降速度和程度密切相关；神经疼痛和功能障碍程度与HbAlc的下降幅度相关；饮食不规律的患者更易发生胰岛素相关性神经炎。据资料统计[4]，3个月内糖化血红蛋白下降2%～3%，发病风险为20%，下降幅度大于4%，发病风险增加至80%。包括急性感觉神经和自主神经病变，前者多见，呈感觉神经长度依赖的弥漫性对称性烧灼样疼痛、刺痛、疼痛剧烈，夜间加重导致睡眠障碍和行动等其他生活能力下降；感觉迟钝、不同程度感觉丧失，且60%患者合并触摸痛、痛觉过敏，1型糖尿病中更常见[4-5]。部分患者可合并急性自主神经功能障碍，表现为体位性低血压、晕厥、心律失常、饱胀感、腹泻、便秘、汗腺分泌异常、男性勃起功能障碍等，以1型糖尿病发病率高[4]。双下肢为主要病变及首发症状出现部位，但全身各处都可受累[6]。随着血糖控制，神经病变症状逐渐改善或消失，症状缓解时间不定。其在1型和2型糖尿病中均可发生，发病年龄不限，发病机制复杂，临床表现多样，通常发生在血糖快速下降后数小时至数周，病程具有自限性，预后好，可痊愈，目前还没有复发的报道。该病目前无统一诊断标准，主要依靠患者的病史及临床症状、体征及相关特殊检查，且需排除脊髓病变、中毒性神经病变等。急性期以对症治疗为主要治疗策略，对各种止痛药效果较差。Guldiken等[7]报道“盐酸文拉法幸”可迅速缓解患者的疼痛症状。由于疾病发生与降糖速度呈正比，故适当控制降糖速度对疾病预防及治疗非常重要。本例患者在降糖过程中突然发生，狼疮相关指标在治疗前后并无明显改变但症状缓解且除外其他疾病所致疼痛，故诊断胰岛素性神经炎成立。其次，患者疼痛使用大量激素冲击治疗仅1天症状即明显缓解，为我们在以后工作中遇到类似病患无使用激素禁忌证情况下提供了一个有效治疗方法，且较文献报道治疗方法起效快，未发现毒副作用。当然，能否推广使用尚需继续收集病例治疗观察、积累经验。

[1] Caravati CM.Insrlin neuritis:a case reporr[J].Va Med Monthly,1933,59:745-746.

[2] Tesfaye S,Malike R,Harris N,et al.Arterio-venous shunting and proliferating new vessels in acute painful neuropathy of rapid glycaemic control(insulinneuritis)[J].Diabetologia,1996,39:329-335.

[3] Gibbons CH,Freeman R.Treatment-induced neuropathy ofdiabetes:anacute,iatrogeniccomplicationof diabetes[J].Brain,2015,138(Pt 1):43-52.

[4] GibbonsCH,FreemanR.Treatment-induceddiabetic neuropathy:a reversible painful autonomic neuropathy[J].Ann Neurol,2010,67(4):534-541.

[5] Otto M,Bak S,Bach FW,et al.Pain phenomena and possible mechanisms in patients with painful polyneuropathy[J].Pain,2003,101(1/2):187-192.

[6] Dabby R,Sadeh M,Larnpl Y,et al.Acute painful neuropathy induced by rapid correction of serum glucose in diabetic patients[J].Biorned Phamacother,2009,63(10):707-709.

[7] Guldiken S,Guldiken B,Arikan E,et al.Complete relief of pain in acute painful diabetic neuropathy of rapid glycaemic control(insrlin neuritis)with venlafaxine HCL[J].Diabetes,Nutrition&.Metabolism-Clinical&.Experimental,2004,17(4):247-249.