复杂性未稳定性颅脑损伤、脑出血早期护理策略（附7例病例报告）

张冬英，杨永忠

（1.江西省宁都县人民医院神经外科，江西 赣州 342800；2.江西省宁都县人民医院内科，江西 赣州 342800）

复杂性未稳定性颅脑损伤、脑出血患者的早期病情未稳定，病情复杂，变化无常，易出现严重并发症，患者昏迷，不容易观察到病情变化。为了给后续治疗奠定基础，防治各种并发症，使患者得到更好的治疗效果，做好此类患者的早期护理非常重要。本文回顾性分析2016年10月至今收治的7例复杂性未稳定性颅脑损伤、脑出血患者的临床资料及护理方法，具体报道如下。

1 临床资料

病例1，赖××，女，22岁，因坐摩托车跌倒致头部外伤1 h于2016年10月27日下午5时入院，入院时神志呈嗜睡状，瞳孔3 mm，对光反射灵敏，入院时脑CT：左枕硬膜外血肿，血肿量约10 ml，入院后2 h发现患者呕吐频繁，精神差，浅昏迷，双瞳孔3 mm，对光反射迟钝，通知医师复查脑CT，提示：左枕硬膜外血肿增大约45 ml，行急诊开颅。

病例2，温××，男，54岁，因从自家楼上跌下致头面部外伤1 h于2016年11月9日下午5时入院，入院时神志清楚，检查合作，双瞳孔2.5 mm，对光反射灵敏，门诊CT：左颞硬膜外血肿约20 ml，入院后16 min，即出现反复呕吐，意识水平进行性下降至中度以上昏迷，左瞳孔4.5 mm，散大，对光反射消失，急通知医师，直接送手术室行开颅手术，术中发现左侧颞顶部巨大硬膜外血肿。

病例3，陈××，男，59岁，骑摩托车时被小汽车撞倒致头部外伤1 h于2017年7月20日下午3时40分入院，入院时神志清楚，双侧瞳孔2.5 mm，对光反射存在，入院后2 h，患者呈浅昏迷，左侧瞳孔4 mm，对光反射迟钝，考虑脑疝可能，通知医师复查CT，CT提示：左颞顶血肿明显增大，急诊行开颅手术。

病例4，管××，男，57岁，骑摩托车被三轮车撞倒致头部外伤1 h于2017年7月18日上午6时50分入院，入院时烦躁不安，能发音，神志模糊，入院后3 h意识水平下降至浅昏迷，仍烦躁，不能发音，双瞳孔2.5 mm，对光反射存在，通知医师，复查脑CT：右顶血肿较入院时明显增大，中线移位，有手术指征，行开颅手术治疗。

病例5，黄××，女，60岁，因突发不省人事2 h于2017年6月18日上午7时入院，入院时中度昏迷，左瞳孔4 mm，右瞳孔3 mm，对光反射迟钝，脑CT：右基底节区脑出血破入脑室，血肿量约50 ml，急诊行开颅血肿清除术，术后复查CT：血肿清除干净，生命体征平稳。术后第1天（2017年6月19日）上午患者呼吸急促，精神状态差，通知医师复查CT示：右颞术区血肿增多。有手术指征，再次清除血肿。

病例6，杨××，男，18岁，乘坐摩托车被小车撞倒致头部外伤1 h于2017年8月5日入院，入院时呈浅昏迷，极度烦躁不安。脑CT示：右颞急性硬膜下血肿，脑挫裂伤，病情介于可开颅可保守之间，对其进行严密观察，精心护理，保守治疗。

病例7，连××，女，52岁，因突发不省人事1 h于2017年8月16日入院，入院时呈中度昏迷，双侧瞳孔约2.0 mm，对光反射迟钝。脑CT示：右颞脑出血破入脑室，血肿约60 mm。入院后急诊开颅血肿消除术，术后患者生命体征平稳，意识水平较术前提高，术后第1天，患者呼吸急促，意识水平有所下降，瞳孔无变化，通知医师复查脑CT，术区脑室血肿增大，再次手术。

2 结果

7例患者中，6例患者术后恢复良好，1例为保守治疗，严密观察，避免手术，恢复良好。

3 护理体会

3.1 入院过床后的体位、体表、衣物的护理 患者入院时有时烦躁不安，患者家属少，甚至没有家属，患者反复呕吐，加上衣服的异物、血迹、呕吐物等等，衣服很脏，患者不配合，此时就要果断剪去患者上衣、裤子，有利于抽血、测血压、心电监护，也有利于发现伤口及损伤的部位，有利于减少院内感染。如果伤口有活动性出血，及时用纱布压迫，绷带包扎止血，对无伤口的部位如有污物及时用温水清洗干净。同时要检查患者口袋内的物品交给家属。昏迷的患者，去枕平卧，头偏向一侧，以防止呕吐造成窒息。如果患者神志清楚，则抬高床头15°～30°，以减轻头部流血，降低颅内压[1-2]。

3.2 生命通道的建立及护理 及时有效地建立静脉通道，尽可能选择较大的静脉，选用留置针，并牢固固定，以防止患者不配合而意外拔针。

3.3 烦躁不安患者的护理 对极度烦躁不安的患者，和家属解释清楚烦躁的原因，并安抚患者及家属。监测血压正常后，遵医嘱行镇静治疗，适度约束患者肢体，拉起护栏，防止意外坠床的发生[3]。

3.4 留置导尿的护理 对昏迷患者立即行留置导尿术，并记录每小时尿量，观察尿液颜色，记录24 h尿量，发现异常，及时通知医生，进行处理。对神志清楚、模糊患者，可暂缓不行留置导尿，以免因插尿管加剧患者的烦躁，增加颅内压，甚至强行拔除。

3.5 备皮剃头 对此类患者均要做好随时手术的准备，故入院时第一时间剃头，剃除头发也有利于发现伤口，同时剃除带有血液及污物的头发。

3.6 心理护理 患者急诊入院，病情不稳定，家属情绪紧张、焦虑，甚至恐惧，护士应了解患者家属的心理活动，有针对性地实施心理疏导，向家属解释患者病情，告诉其“虽然危险，但我们仍会尽力抢救”，稳定家属情绪让家属积极配合医师的抢救工作。

3.7 对呕吐的护理 取侧卧位，协助患者呕吐出胃内容物，戴好手套，用血管钳钳取出口内的大块残渣，对不能钳出的异物，用较大头的吸引器吸出，以防误吸。头偏向一侧，防止异物进入呼吸道引起吸入性肺炎[4]。

3.8 呼吸道的护理 本组患者入院呼吸均平稳，没有行气管插管。但入院时有呼吸困难口鼻渗血的患者，应及时通知麻醉医师插管，随时吸痰，保持呼吸道的通畅。

3.9 神志、瞳孔、精神状态的观察 该组患者入院时双侧瞳孔没有变化，在正常范围，意识水平大部分在模糊、清楚之间，但在短时间内（1～2 h）则出现意识水平下降，精神状态更差，有的进入中度昏迷，有的出现瞳孔散大。要求我们要有敏锐的观察、分析、判断病情变化的能力，及时发现病情变化，复查脑CT，争取最快的速度行开颅血肿清除术，这是救治患者生命，减少术后并发症、后遗症的关键所在。

3.10 加强基础护理 入院后对患者给予口腔护理，用生理盐水清洗，每日两次，以保持口腔清洁。大部分患者卧床，不能翻身，要求给予每2小时1次的翻身、叩背，每次3～5 min，或使用排痰器。对骶尾部进行按摩，同时垫软水袋。对有偏瘫的患者进行肌体活动，每2小时1次，每次3～5 min，同时穿弹力袜，以防深静脉血栓形成。

3.11 各种引流管的护理 开颅术区引流管的护理，主要是观察引流液的颜色和量，引流袋的高低以24 h引流出血性液体250 ml为宜。如有血性液体流出，说明颅内压不高，患者预后良好，脑脊液循环通畅。如果没有血性液体引出，说明颅内压高，预后差。气管插管的护理：及时吸痰，保持呼吸道通畅，如患者出现呼吸困难，在排除其他原因的情况下，要么及时拔管，因插管远端会被痰痂形成活瓣堵塞管腔，致呼吸困难，要么及时行气管切开[5]。

3.12 水电解质、24 h出入量的护理 水电解质紊乱是颅脑损伤、脑出血患者的常见并发症，主要表现为低钠、低钾、肾功能损害。有的因大量脱水、利尿，致容量不足，易出现脑梗死，有的输液过度，加重脑水肿，甚至出现心衰。因此应严密监测电解质、肾功能，记录24 h出入量，维持水电解质平衡，及时发现问题并给予纠正。

3.13 血糖的监护与护理 患者入院后常规使用微量血糖仪监测血糖，1次/4 h。动态观察血糖变化，如有升高，及时通知医师使用胰岛素治疗，调整胰岛素与葡萄糖的比例，避免发生持续高血糖与低血糖[6]。

3.14 发现颅内高压及脑疝的护理 颅脑损伤、脑出血患者大都有颅内高压表现。临床密切关注患者头痛、呕吐的情况，如出现持续性的头痛，频繁呕吐，应高度重视，如出现呼吸慢、脉搏慢、血压高，是高颅内的典型表现，有出现脑疝的可能，此时快速静脉滴注25%甘露醇，取头高脚低位，并防治误吸，通知医生。脑疝临床上一般有小脑幕切迹疝，枕骨大孔疝、中心疝，小脑幕切迹上疝，大脑镰疝，蝶骨嵴疝。一般以前三种为临床常见。小脑幕切迹疝的早期表现为：头痛加剧，呕吐频繁，躁动不安，神志由清醒转为嗜睡，瞳孔短暂缩小。中期：患者进入昏迷，脑疝侧瞳孔散大，对光反射消失，明显出现Cushing综合征。晚期：为中枢衰竭期，双瞳孔散大固定，深浅反射消失，出现潮式或叹息样呼吸。病情的处理最好在早期，到了中晚期预后极差。枕骨大孔疝：有剧烈的头痛，呕吐频繁，生命体征改变出现较早且明显，意识障碍与瞳孔的变化较晚，一旦出现续之可能出现生命中枢衰竭。脑中心疝：中心疝一旦出现，患者则为死亡，脑疝初期，双瞳孔等大，对光反射存在，可有意识障碍。一般分为：间脑期，中脑期，延髓期，间脑期是抢救生命的关键。在临床护理中，能在脑疝早期发现，并作出有效的处理是抢救患者生命的关键所在。

4 讨论

复杂性未稳定性颅脑损伤是神经外科的一种常见病、多发病，目前该病种没有一个统一的诊断名词，只是单独分为：颅骨骨折、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤、颅内血肿、开放性颅脑损伤。随着交通工具、道路的发展，大部分患者在伤后1 h左右均能到达医院救治。因为入院时间短，故病情仍存在不断变化的过程，极不稳定。因交通事故、高处坠落，颅脑受伤的机理复杂、多变，受力部位多处，硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤、颅骨骨折均会同时存在，并且表现在不同的部位，处理极为复杂，病情变化也多为迅速，故表现为复杂性。高血压脑出血患者同样存在再次出血的可能，并且出血时间不确定。该类患者易出现各种严重的并发症。临床护士要全面掌握颅脑损伤的发病机理，直接暴力伤可分为：加速伤，减速伤，挤压伤。间接暴力伤可分为：挥鞭样损伤，颅脊联合伤，脸部挤压伤。并对损伤的结果进行分型：轻型GCS 13～15分，昏迷30 min以内；中型GCS 9～12分，昏迷30～60 min：重型GCS 6～8分，昏迷6 h以上；特征型GCS3-5分，持续昏迷。这样有利于观察病情，精准护理，估计预后。

这就要求我们提高对疾病认识的知识水平，病情变化的临床观察、分析、判断能力，及时发现疾病病情变化，以最大的速度、最有效的措施救治患者[7-8]。患者入院时要做好充分的手术准备，满足随时手术的要求，做好家属的解释沟通工作，争取家属的积极配合。对患者的各个系统严密观察，采取各种有效护理措施，防治各种并发症的发生。

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