“医养结合”的社区实践<br/>——以Q社区的居家养老模式为例

“医养结合”的社区实践
——以Q社区的居家养老模式为例

2018-04-14万华颖

荆楚学刊 2018年2期

万华颖

(中国社会科学院研究生院，北京 102488)

国际上，通常把60岁以上人口占总人口的比例达到10%，或者65岁以上人口占总人口的比重达到7%，作为国家进入老龄化社会的标准。根据全国老龄办公布的数字，截至2017年底，我国60岁及以上老年人口已达2.41亿，占总人口的17.3%。到2020年我国老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17%(1)。随着老年人口数量的增加，与老年人关系最为密切的养老床位短缺问题显得极为突出。目前，中国是世界上惟一老年人口过亿的国家，因此，老年人的养老和医疗问题也成为社会关注的焦点。然而，医疗机构和养老机构之间的互相独立，导致老年人在健康状况和生活自理能力发生变化时，只能往返于家庭、医院和养老机构之间，根本无法得到及时有效的治疗，这使得“医养结合”的重要性也越来越凸显。本研究通过梳理“医养结合”的相关研究，对当前“医养结合”过程中存在的问题进行述评，并结合Q社区“居家养老”中的实践逻辑，试图针对“医养结合”中存在的问题提出相应的解决措施。

一、“医养结合”：新型的养老模式

(一)“医养结合”应运而生

老年人居住家中，由亲属承担生活护理等工作，或者雇请保姆进行家庭护理，这是传统的老年人“家庭养老”模式。随着社区服务工作的完善，“社区养老”也发展起来，它主要以社区为依托，运用正式与非正式的支持系统，向需要帮助的老年人提供服务，这是一种介于老年人家庭照顾和社会机构照顾之间的方式。然而，“家庭养老”已不能满足目前我国老龄化与少子化的现状；以社区居委会为中介的“社区养老”，已很难真正地为老年人提供高水平的社会化服务；“机构养老”提高社会化服务水平的同时，却很难满足老人“养儿防老”的传统情怀。

“医养结合”是将养老与医疗资源有机结合的一种新型的养老模式，这种观点已成为大多数学者的共识。作为一种综合性服务的养老模式，它一方面能够满足老年人日常生活照料、文化娱乐的需求，另一方面还能充分利用资源为老年人提供医疗救护、体检、保健、长期照护等服务[1],让老年人“有病治病、无病疗养”，最终实现“老有所医、老有所养”的目标。“医养结合”模式能够为老年人持续地提供服务，这也是实现健康老龄化的重要途径[2]。因此，如何构建一种新型的“医养结合”养老模式，统筹政府、社会、社区、医院、养老院等多方面资源，结合机构养老与居家养老的优点，为老年人提供更好的照顾，这成为研究的重点。

(二)发展“医养结合”养老模式的必要性

1.家庭结构和规模的变迁

随着社会和时代的变迁，老年人的养老模式也不断转变。只有从不同层面探寻社会和时代的变迁轨迹，才能更好地理解提出“医养结合”的必要性。

其一，与传统社会的家庭相比，当前的家庭结构和规模逐渐呈现出小型化、核心化的特征。这种核心家庭的发展，在密切夫妻关系的同时，也淡化了亲子间的相互关系。同时，年轻夫妇成为“夹心饼干”，上有老(4～8人甚至更多)下有小(至少1人)，这使得他们承担着照顾老人的沉重压力。

其二，父权制、长子继承制度的消失，使得子女更加独立于父母。子女新居住地的选择导致了家庭周期中的“空巢阶段”，而年轻人经济上的独立则导致家庭权利结构发生变化，老人逐渐处于家庭权力的边缘位置。

其三，在时代的发展过程中，年轻人开始追求生活品质的提升和自我价值的实现，工作压力也不断增加，导致照顾老人的时间和精力有限。特别是对于那些失能(2)、半失能的老人来说，如慢性病老人、残障老人、易复发病老人以及绝症晚期老人等，他们对医疗诊治、康复护理和心灵慰藉等有更大的需求，这都使得年轻人感到力不从心。

2.养老机构对失能、半失能老人增加的无奈

2011年3月，由中国老龄科学研究中心发布的《全国城乡失能老年人状况研究》中指出：“到2015年，我国部分失能和完全失能老年人将达4 000万人，比2010年增加700万人，占总体老年人口的19.5%，失能老年人占总人口的比重进一步提高。其中完全失能老年人达1 240万人左右，占总体老年人口的6.05%,比2010年增加160万人，所占老年人比例下降0.18个百分点”(3)。由此可见，失能老人的照料护理已成为非常急迫的问题。现在大部分还是靠家庭进行失能老人的护理工作，但是随着独生子女的父母进入老年空巢，仅仅靠独生子女解决失能老人护理的问题将变得越来越不现实。另外，即使失能老人的养护收费相对较高，养老机构也往往会“婉言拒绝”，主要因为他们考虑到照顾失能老人的工作量较大，更重要的是危险性太高，大多数养老院不愿接收他们入住。

绝大多数的失能老年人都患有慢性病，一般患病时间长、并发症多、治疗难度高，这都需要进行长期护理。而长期护理不仅仅是生活护理，还需要进行医药治疗、饮食调理、康复护理等多方位的护理。目前，能够贯彻长期护理的观念，将生活护理和医疗护理结合起来的养老机构为数不多。由此可见，在对待失能老人的医疗问题上，养老机构也无法提供一套完善的解决方案。

3.医疗资源供需矛盾的突出

老年人对医疗需求的增长，与医疗资源供给有限之间的矛盾也越来越突出。大医院“押床”现象的出现，导致医院床位得不到有效地周转和使用。有的老年人本可以回家进行康复护理，却拒绝出院甚至在医院住上一两年，主要是因为大医院拥有专业的医护人员，同时也享受医保报销的优惠政策，比起缺乏医疗护理资源的养老机构和社区医院，留在大医院进行住院治疗似乎是最好的选择。另外，由于老年人患有慢性病的数量较多，住院时间长，有的医院为了缓解医保基金的压力，限定病人医保报销的金额，这在一定程度上导致病人就诊次数的增加，给病人带来了诸多的不便。因此，亟需建设提供医疗护理服务的养老机构，提高资源的使用效率，才能使得需要长期护理和康复的患者得以合理分流。

总之，家庭结构的变迁导致子女无法全力照顾老人，缺失医疗护理服务的养老机构无法满足失能半失能老人对医疗诊治等方面的需求，医院床位的紧缺迫使老人未康复即出院，老年人只能奔波于家庭、医院、养老院三者之间。因此，如何让老人有适宜的居住地，能够幸福地度过夕阳时光，“医养结合”的模式就显得尤为重要。

二、“医养结合”的发展现状分析

当前，全国各地结合地方特色，已推行了不同的“医养结合”养老模式，并取得了一定的成效。例如，“成都模式”，将医养延伸到社区医院，将社区卫生服务中心与日间照料中心结合；“自贡模式”，大力推行“居家养老”模式和“候鸟式”休闲养老模式；“广元模式”，每位老人由专门的医护人员负责，定期对老人进行日常疾病诊治、护理并建立健康档案，打造“一对一”的养老新模式；“遂宁模式”，依托镇中心卫生院的医疗支撑，把医院“搬”进敬老院，将医疗、康复、护理、心理等服务，纳入敬老院医养中心的日常工作范畴。通过分析和总结我国实施的养老政策以及各地不同养老模式的实践经验，发现目前“医养结合”在以下方面仍然存在问题。

(一)服务方面

服务供给不足。由于人口老龄化的加重、家庭照顾功能的弱化等原因，目前养老机构远远无法满足需要提供服务的对象，加之现有的机构医疗设备也并不完善，导致“医养结合”服务供需之间的严重不平衡。

服务人才不足。研究者发现养老机构医疗照护能力欠缺，老年护工成为养老机构发展的主力军，因社会地位低、付出与收入不对等、自身职业认同感低等社会和自身的原因，导致老年护工的流动性较大[3]。同时，目前中国的护理人员主要由下岗职工及进城务工人员组成，缺乏老年护理的专业技能和素养，这都制约了护理服务质量的发展[4]。

资源整合不到位。政府对公立养老机构资金的倾斜，导致公立养老院收取的费用较少、服务和环境相对较好，成为大多数老年人的选择，也就直接造成了公立养老院床位紧张的问题。而且，现有医疗机构与养老机构未有机对接，“医养结合”养老机构入住率较低，资源不能及时共享。

(二)制度和管理方面

制度保障不健全。从政府层面来说，对医养结合服务的支持保障力度不够，主要表现在医养结合配套的财政、土地规划等政策方面。另外，养老机构与医疗机构间的转诊制度、合作规范、医保报销、行业准入、质量评估等方面均缺乏针对性的指导文件[5]，相关的监督管理机制尚有欠缺，这些都是“医养结合”养老服务制度不健全的表现。

社会保障体系不完善。目前养老机构筹资来源多元化，但是缺乏合理的医疗费用筹措机制。童立纺等在研究中曾提到我国“医养结合型养老护理机构”的收费标准及医保运行方面缺乏统一性，各地仍参照二级或三级医疗机构的收费标准进行医保结算[6]。同时，缺乏统一配套的医疗保险报销规范，受到医保报销金额以及住院时间等方面的限制，慢病康复期的老年人只能连续出院、转院或押床，浪费医疗资源的同时也延误了治疗。

多头管理。传统养老机构由民政部门审批和管理，医疗卫生机构由卫生部门认定和管理，医保报销由社保部门管理。实行“医养结合”养老模式，三部门工作职责会有交叉，或会导致“三不管”的现象。冯丹等认为需要明确卫生行政、民政、劳动和社会保障部门的职能，加强各部门之间的协调，如果出现多重管理，会导致政策监管落实的难度进一步加大。

总之，当前国内研究指出了我国“医养结合”养老服务模式存在的诸多困境，但尚未提出一套具体、可行的实践方案。那么，到底应该为老年人提供怎样的服务？如何明确地界定“医养结合”服务模式和机构的管理主体，以及“医养结合”在实践中如何有效运作，这是亟待需要解决的问题。本文通过总结Q社区“居家养老”模式的社区实践逻辑，期望能从中汲取“医养结合”新模式的运作经验。

三、Q社区“居家养老”模式的实践逻辑

(一)“无围墙敬老院”：把服务送到家

“居家养老”，是指老年人在家中居住的同时，也享受社区提供的养老院式服务，形成以家庭为核心、以社区养老服务网络为外围、以养老制度为保障的综合性养老体系。兴建于20世纪50年代的Q社区，是一处北京的老居民住宅小区。根据Q社区建设协会的W会长介绍，2004年起Q社区的老龄化问题就特别严重，依靠社区的志愿者服务远远满足不了社区老人的需求。于是，W会长产生了“社会化管理”的灵感，以期解决更多老人的养老问题。但是，由于社区居委会不具有法人资格，只能限于“自我管理、自我服务、自我监督”的范围，为了突破这一关卡，W会长组织Q辖区50个社会单位及个人按照社团组织的规定，注册成立了具有法人资格的社会组织，即“Q社区建设协会”，以此整合社会、养老机构和居家养老之间的资源。目前，Q社区共需要服务1 800多位65岁以上的老人, 其中80岁以上的老人高达348人, 失能和半失能的老人共30人。

Q社区“无围墙敬老院”式居家养老，是为应对社区老龄化问题而创建的，它是“Q社区建设协会”下属的一个组织。该“无围墙敬老院”通过整合社区医疗卫生、家政服务、文化娱乐以及日常生活服务等多元化的社会资源，根据每位老人的个性化需求，提供专业化、规范化的服务，使老人足不出户就能享受到“敬老院”式的专业化服务，这为城市社区养老提供了一条新的途径。

(二)Q社区养老模式的成功经验

1.“以家为重”传统观念的满足

据W会长介绍，Q社区中的老年人家庭观念比较重，都乐意在自己熟悉的社区里生活。在笔者的访谈中，多位受访对象也表示，“这个社区人际关系好的没话说，住五层我也愿意回来”。Q社区的志愿者服务队是使老人产生这种人际性情感的重要因素，W会长将社区志愿者分为三类：

第一类是关怀爱心志愿者服务队，每栋楼选择两个50岁左右、有爱心且熟悉情况的人，现在共有8人，每月10日召开会议。他们的主要任务是通过家访，记录并汇总不同年龄阶段老人的需求，由建设协会按照需求帮忙寻找相关的服务资源。这些志愿者每月有240元的电话补助，他们对每家每户老人的情况都非常熟悉和了解。第二类是帮扶志愿者服务队，一般由楼里上班的、有爱心的年轻小伙子组成，属于办实事的，按照市场化的标准，与老人结成对子，当他们遇到困难时提供有偿的帮助。第三类是党员志愿者，共1 300人，完全属于义务性质的。每栋楼里的所有党员都要注册，社区与他们单位的人事部门、工会挂钩，党员志愿者在社区的志愿服务都会记录在案，甚至有的还关系到个人的晋升问题。

志愿者服务包括线上和线下两种形式，目前都受到Q社区老年人的好评。老人一旦遇有困难，首先会想到“无围墙敬老院”的志愿者，就感觉生活在Q社区很幸福，没有孤独、寂寞之感。然而，儿女的亲情是任何志愿者服务都无法替代的，让老人感觉最暖心的一点就是，Q社区的建设协会将老人儿女的相关资料都注册在案，会长经常会打电话给他们的儿女，叮嘱他们常回家看看老人。这些做法处处体现了“居家养老”的舒适感，亲情弥漫在社区的各个角落。

2.社区居委会和服务站的协力支持

除了Q社区爱心志愿者们会定期上门巡视、汇总老人的情况外，社区居委会和社区服务站成员也会根据老人的不同情况，及时掌握全社区老人的动态及需要解决的问题，采取上门面对面的方式，为老人尤其是空巢独居的老人提供服务。通过点对点、面对面的多种形式，以确保老人居家养老的安全。

3.社区卫生站优质医疗服务的提供

Q社区卫生服务站的Z护士长介绍，他们属于三级管理模式，最上级是F医院，中间是Y社区卫生服务中心，第三级是9个站。卫生服务站的服务内容主要包括：家庭签约式服务、健康教育、老年管理、计划生育等。目前社区卫生服务站的科室包括口腔、中医和全科，共有3位大夫、3位护士、针灸理疗师、按摩师各1位、口腔医生、护士各1位，财务人员1位，共11位工作人员。

“小病进社区，大病进医院”。在Q社区“居家养老”的过程中，社区服务站发挥着巨大的优势。一方面，不仅方便，且距离近；另一方面，医生对每位病人都非常了解，基本清楚他们是什么病、吃什么药，这对大医院的医生来说是不现实的。在服务的过程中，医生不仅看病、开药，还给病人分析化验报告，了解他们是否有家庭医生、是否参加过老年体检等一系列相关问题。同时，转诊服务也比较方便，若服务站无法医治的疾病，一般会直接转到上级医院。而且，社区服务站的医生也特别负责，即使病人转诊，也会继续追踪病人的情况。

定期举行讲座。针对辖区老人，社区服务站会定期举办一些健康教育和户外活动，宣传有用的健康知识，以及对家庭保健员进行培训。另外，还有专门针对家属的培训，请F医院的大夫来进行讲座，这样可以让家属尽早干预，让老人提前就医，不至于使其病情恶化。

4.多样化精神文化活动的开展

访谈中了解到，为解决老年人精神及文化生活的需求，Q社区成立了老年大学，包括书法、绘画、编织、舞蹈、合唱等兴趣班。然而，年龄较大、出行有困难的老人，无法进行集中学习，因此就针对性地开设了家庭式活动站，老人不用出楼就能参与活动或进行文化艺术班的学习。平时，还会开展趣味运动会、各种民俗文化活动，以此来丰富老年人的精神生活。

不仅如此，Q社区每年都会评选“孝星”，以此弘扬“爱老、养老、敬老”的传统美德。在笔者的访谈中，于阿姨今年就因照顾公公的孝行被评为“孝星”，她在申请材料中写到：“家中老公公今年92岁高龄，自2010年在家中摔倒造成脑下腔出血，经医院进行脑部手术康复出院至今，一直由我们夫妻二人贴身照顾。首先在生活上，一日三餐，营养搭配，定时定量；个人卫生上，勤洗、勤换、勤消毒，做到让老人干净、清爽、无气味；锻炼上，除每天在家中器械上进行腿部肌肉训练，每天上、下午由儿子陪同户外走路晒太阳；用药上，在Q社区医院的帮助下，每年两次验血查体，根据血像指标合理用药，尽量避免老人在药物上造成肝肾损伤；其次在精神上，让老人开心快乐，具体做法是老人的子女们处理好自己家的问题，有问题也尽量不在老人面前表露；季节好的时候开车带老人踏青、赏花、游玩，几年来我们带老人游玩了山西、陕西、山东、安徽、苏州、江西、东北三省及内蒙古，感受到了壶口瀑布的壮观、曹州牡丹的高贵、苏州园林的精致、江西风景的秀美、东北三省的辽阔、呼伦贝尔大草原的无边无际……目前老人精神愉快、心态平和。子女尽职、家庭和睦，让老的老人及我们小的老人过着愉快的晚年生活。”Q社区对子女孝行的表彰，无形中会产生一股强大的文化动力，促进大家共同爱老、敬老。

(三)Q社区养老模式依然任重道远

首先，“无围墙敬老院”式“居家养老”，利用老人居住的房屋，不设固定床位和活动场所，按老人个性化的需要设置岗位和服务人员，为老人提供多元化服务。其中最大的困难在于，老人居住的分散性和老人群体的多元化，以及人力和物力的匮乏，会导致推动起来有心无力。在很大程度上，Q社区“居家养老”模式的成功取决于此社区成员相处较久，彼此熟悉，人人有“互帮互助”的观念，才使得各种志愿义务服务得以开展。然而，在经济至上的今天，Q社区要想继续推行“无围墙敬老院”的养老模式，如果不解决人力、物力的问题，在运行中依然也会面临很多实际的困难。

其次，目前Q社区“无围墙敬老院”的志愿者大多是50岁左右的小老人，这些离休同志在唱主角。因此，为了防止志愿者队伍的断层，只有引入更多的专业社会工作者，同时发挥老年人的作用，共同合力才能增强居家养老的活力。

再次，在引进外部社会资源的同时，如何为提升老年人服务质量甄别出更专业化的产品，以及这些产品能否满足社区老人的多元化需求，都需要专业的工作人员来进行考察和审核。

“无围墙敬老院”，是以社区为依托开展的“居家养老”模式，是家庭养老和社会养老的综合体。在一定程度上，这不仅能解决养老机构费用贵的难题，也满足了老人的恋家情结，对弥补家庭养老功能的不足有很大影响。然而，要真正实现“无围墙敬老院”，关键仍然需要政府、社会单位以及老年人家庭的共同推进。

四、“医养结合”进一步建议

学者纷纷对“医养结合”表示赞许的时候，唐钧提出要“谨防‘医养结合’的陷阱”[7],所以我们要辩证地看待“医养结合”的意义所在。“医养结合”绝不仅仅是从字面意义上解释的，将医疗资源和养老资源结合起来，实现资源的优化配置。这样的解读太过于简单化，我们还应该考虑到“医养结合”中涉及的不同要素，包括主体、服务内容、方式等。面对当前“医养结合”实践中存在的问题，我们可以从以下几个方面做出努力：

1.“医养结合”服务主体的多元化

各地政府可以促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭；卫生管理部门要支持有条件的养老机构设置医疗机构。从医疗机构层面来说，积极支持和发展养老服务，有条件的二级以上综合医院可专门开设老年科室，增加老年病床数量，做好老年慢性病的防治和康复护理。探索医疗机构与养老机构合作新模式，为老年人创建健康档案，建立社区医院与老年人家庭医疗契约服务的关系，开展上门诊视、健康查体、保健咨询等服务，加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。

2.“医养结合”服务内容的专业化

从“医”的方面说，包括传统的生活护理服务、精神心理服务、老年文化服务；从“养”的方面来说，包括健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等。

3.“医养结合”服务提供方式的合力化

通过优化政策环境，鼓励社会力量兴办医养结合机构，建立健全医疗卫生机构与养老机构的合作机制，支持养老机构开展医疗服务，推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭。

4.“医养结合”服务买单的简单化

探索长期护理保险制度与医保政策的有效衔接，增加医养结合机构为医疗保险报销点，不断完善医保报销制度以解决老年人异地就医结算的问题。另外，对困难老人进行补贴或政府购买服务。

在党的十九大报告中，习近平总书记明确提出实施健康中国战略。在新时代背景下，推进“医养结合”成为应对老龄化社会的有效手段。然而，“医养结合”的养老模式也并非是一蹴而就的，需要在实践中不断地分析、总结、改进，一步一步积累经验，以此解决日益严重的老龄化问题。

注释：

(1) 资料来源：全国老龄办官网，http://www.cncaprc.gov.cn/contents/37/69715.html

(2) 丧失生活自理能力的老人称为“失能老人”。按照国际通行标准分析，吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标，一到两项“做不了”的，定义为“轻度失能”，三到四项“做不了”的定义为“中度失能”，五到六项“做不了”的定义为“重度失能”。

(3) 资料来源：全国老龄办官网，http://www.cncaprc.gov.cn/contents/16/10598.html

参考文献：