辅助练习器械联合系统活动对人工关节置换术后预防深静脉血栓的临床效果研究

沙翠萍　白 纯　李祥军

随着人口老龄化程度的不断加剧，骨性关节类患者越来越多，而改善该类患者的关节功能、缓解痛苦的最佳治疗方案是手术治疗[1]。在临床上，人工关节置换术是最常用方法，并取得了较好的疗效[2-3]。随着人工关节置换术的普遍应用，其并发症也备受关注，深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成是常见并发症之一，其病程长，后遗症发生率高，严重时可引发肺栓塞，危机患者生命[5-7]，因此对DVT的预防具有重要的临床学意义。DVT的发生与术后患者血液处于高凝状态和静脉内膜受损有关，辅助练习器械是其中主要的预防措施之一。虽然大多数的辅助措施在一定程度上可以降低DVT的发生率，但是也存在费用昂过，患者使用不便或不易耐受等缺点。本研究采用自行研发辅助练习器械联合系统活动，以期为人工关节置换术患者带来良好的术后预防效果。本课题主要研究了术后应用辅助练习器械联合系统活动对人工关节置换术后预防DVT的临床疗效。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2010年7月至2017年7月期间中国中医科学院广安门医院骨科接受治疗的217例人工膝关节和人工髋关节置换患者，其中男性70例，女性147例；年龄30～70岁，平均年龄(52.83±12.13)岁；骨关节炎患者99例，股骨头坏死患者64例，股骨颈骨折患者44例，类风湿性关节炎患者6例，创伤性骨关节炎患者4例。按入院顺序随机分为辅助练习器械组(72例)，系统活动组(73例)，辅助练习器械联合系统活动组(72例)。3组患者分别接受相应的护理方案对人工关节置换术后进行DVT的预防。辅助练习器械组中男性23例，女性49例；年龄30～67岁，平均年龄(51.42±11.89)；系统活动组中男性24例，女性49例；年龄35～70岁，平均年龄(52.79±12.25)岁；辅助练习器械联合系统活动组中男性23例，女性49例；年龄31～68岁，平均年龄(52.13±12.02)岁。3组患者基本临床资料比较无差异，具有可比性。所有患者或患者家属签署治疗知情书。

1.2　纳入与排除标准

(1)纳入标准：①首次进行全髋关节置换或全膝关节置换手术的患者；②能够配合术后一系列预防措施的患者。

(2)排除标准：①不符合以上标准者；②术前怀疑或已诊断为DVT的患者；③下肢有血管疾病的患者；④有血液病、凝血异常的患者。

1.3　仪器设备

辅助练习器械为HLPT-YTK-C型思普特CPM机-智能下肢关节康复器(北京思普特科技有限公司)。

1.4　预防DVT实施方法

所有患者均由同一组骨科医师完成人工关节置换术。术后各组预防DVT方法如下。

(1)辅助练习器械组。采用思普特CPM机-智能下肢关节康复器进行预防护理。该器械可辅助患者进行踝关节的跖曲和背伸运动，活动范围在30°～150°，可使患者达到全范围的关节活动。脚踏板上下各有一根可更换的弹簧，依据拉力系数的不同，患者进行运动时的力量可分为5 kg、10 kg和15 kg，依据患者病情和康复情况选择不同的力量。实施方法为：从术后第1 d开始进行踝关节的背伸和跖屈运动，并伸膝收缩股四头肌，30次/组，3组/d，持续进行12 d的相关锻炼。

(2)系统活动组。采用系统活动预防DVT的发生。手术前1 d由责任护士对患者及其家属进行健康指导，讲解有关DVT知识及术后预防的相关注意事项和重要性；指导患者进行踝关节、足趾、膝关节和股四头肌等的相关活动训练；进行深呼吸及有效咳嗽训练；指导家属对患者进行双下肢的被动按摩。术后当天，抬高患肢，指导患者每小时深呼吸5次；进行踝关节和足趾的主动活动训练，以上每个动作30次为1组，3组/d；家属对患者进行肌肉按摩，按摩一侧患肢5 min，每按摩两侧为1组，1组/2 h，患者入睡时不进行操作。手术后12 d内责任护士继续指导患者进行踝关节、股四头肌、臀大肌和膝关节等的相关运动训练，进行深呼吸有效咳嗽和扩胸训练，以及相关按摩护理。

(3)辅助练习器械联合系统活动组。采用辅助练习器械联合系统活动进行术后DVT的预防。术前对患者及其家属进行健康指导，并进行相关护理活动的训练。术后按照同系统活动组的系统活动方法借助练习器械对患者进行活动训练。手术后1～12 d改被动运动为主动运动，进行跖屈活动和踝关节主动背伸、内翻和外翻以及肌肉收缩训练等；指导患者有效咳嗽和扩胸训练。以上动作次数和频率同B组。

1.5　指标观察

(1)在术前和术后第12 d每日观察记录3组患者DVT的症状：①肢体肿胀程度，用软尺分别测量健肢和患肢踝上5 cm，髌上10 cm肢体周径；②皮肤温度，测量健肢和患肢踝上5 cm；③腓肠肌压痛征和腓肠肌疼痛征。

(2)术前和术后第7 d采集静脉血检查：血浆D-二聚体(D-Dimer，D-D)、血浆凝血酶原活动度(prothrombin time activity percentage，PTA)、血浆纤维蛋白原(fibrinogen，FB)、血浆活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、血浆凝血酶原时间(prothrombin time，PT)和国际标准化比值(international normalized ratio，INR)。

1.6　统计学方法

本研究所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件包进行数据分析，计数资料以(%)表示，采用x2检验；计量资料采用单因素ANOVA分析，两两比较采用LSD-t法检验，以均数±标准差(x-±s)表示。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　患肢踝上5 cm肢体周径比较

比较3组患者患肢踝上5 cm肢体周径，术前及术后当天3组患者患肢周径差异无统计学意义(F=0.263，F=0.336；P＞0.05)；在术后第1 d、3 d、7 d和12 d，辅助练习器械联合系统活动组患者的肢体周径明显小于其他两组，其差异有统计学意义(F=4.066，F=4.256，F=3.452，F=4.678；P＜0.05)，其他两组患者间肢体周径差异均无统计学意义，见表1。

2.2　患肢髌上10 cm肢体周径比较

术前和术后3组患者在髌上10 cm肢体周径差异无统计学意义，同时3组之间相比较差异均无统计学意义，见表2。

2.3　肢体表面温度比较

术前及手术当天3组患者的肢体表面温度比较，差异无统计学意义；术后第1 d、3 d、7 d和12 d，辅助练习器械联合系统活动组踝上5 cm肢体表面温度显著低于其他两组，其差异有统计学意义(F=4.659，F=4.325，F=3.196，F=4.754；P＜0.05)，见表3。

2.4　腓肠肌压痛征和腓肠肌疼痛征数量比较

辅助练习器械联合系统活动组患者中出现腓肠肌压痛征和腓肠肌疼痛征的阳性率明显低于其他两组，其差异有统计学意义(x2=13.317，x2=8.517；P＜0.05)，见表4。

2.5　血浆纤溶指标水平比较

术前，3组患者的D-D水平差异无统计学意义；术后第7 d，辅助练习器械联合系统活动组患者的D-D水平明显低于其他两组，其差异有统计学意义(F=5.063，P＜0.05)，见表5。

2.6　血浆凝血指标水平比较

术后7 d，3组患者的FB、PT、PTA、APTT和INR水平差异无统计学意义，见表6。

3　讨论

研究表明，人工关节置换术是治疗关节疾病最有效的方法，而DVT是术后最严重的并发症之一[8]。近年来，人工关节置换术术后深静脉血栓的发生率高达50%～88%，且呈显著上升的趋势[9-10]。术后DVT的发生影响关节置换术的疗效和医疗资源的利用，严重时可能会导致手术的失败，甚至使患者有生命危险[11]。因此，对人工关节置换术后并发症DVT的预防护理具有重要的意义，有效的护理措施不仅可以提高手术的成功率和治疗效果，而且能加快患者的康复，减轻患者痛苦[10，12]。根据DVT发生的机制，临床上常采用药物预防，虽然疗效已经得到普遍肯定，但可能会产生其他相关并发症[13-14]；而利用辅助练习器械进行相关护理不仅可以有效促进静脉血流，且不会引发相关并发症和出血，对术后DVT的预防具有重要的临床意义。

表1　手术前后不同时间患肢踝上5 cm肢体周径比较(cm, x-±s)

表2　手术前后不同时间患肢髌上10 cm肢体周径比较(cm, x-±s)

表3　手术前后不同时间患肢踝上5 cm肢体表面温度比较(℃, x-±s)

表4　腓肠肌压痛征和腓肠肌疼痛征比较[例(%)]

表5　D-D水平比较(mg/L,　x-±s)

表6　血浆凝血指标水平比较( x-±s)

系统活动开始时间早，术前对患者及其家属进行DVT相关知识培训，术后当天即开始进行关节的活动，一系列全面系统的护理措施有利于患者术后的恢复，提高患者及其家属的满意度，建立和谐的医患关系[15-16]。辅助练习器械的基本构造包含脚踏板、腿部绑带、金属支架以及弹簧等。该练习器械的主要特点包括：①使患者达到全范围的跖屈运动和踝关节的背伸活动；②患者进行背伸和跖屈运动时对抗脚踏板上的弹簧，可增大下肢肌肉收缩力，以促进血液回流；③可根据患者的实际情况和恢复情况更换弹簧，使患者的训练达到循序渐进的效果；④运动过程中绑带对腓肠肌的挤压作用和脚踏板对足底的挤压作用，使血液回流更加容易。因此，与单纯让患者进行关节活动，辅助练习器械更有利于患者术后DVT的预防和恢复。本项研究结果也显示，无论是术后患者肢体肿胀程度还是肢体表面温度，辅助练习器械联合系统活动都比其他两组患者效果更理想。提示辅助练习器械联合系统活动组患者DVT相关临床症状相较其他两组患者更轻。同时，辅助练习器械联合系统活动组患者中出现腓肠肌压痛征和腓肠肌疼痛征的发生率明显低于其他两组。

关节置换术后，由于肢体血流不畅，腓肠肌静脉丛最易发生DVT，造影检查虽然是DVT检查的金标准，但是属于有创性检查，易引发静脉炎等。纤溶系统是机体防止血栓形成维持血流通畅的主要成分，其中D-D是主要的降解产物之一，可作为高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。本项研究中，术后第7 d，辅助练习器械联合系统活动组患者的D-D水平明显低于其他两组，有统计学差异。表明辅助练习器械联合系统活动组患者发生DVT的风险低于其他两组患者。

本研究结果显示，相较于单独采用辅助练习器械进行护理预防或系统活动，辅助练习器械联合系统活动在预防关节置换术后DVT方面效果更好，能显著降低DVT的发生率。研究结果为DVT的预防护理措施提供了科学有效的临床依据。

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