联合用药抗弓形虫效果研究进展

桑 锐，于逸凡，李金霞，徐 璐，张雪梅

(延边大学农学院动物医学系，吉林延吉 133002)

弓形虫(Toxoplasma)是一种能引起人兽共患的机会致病性原虫，多寄生于人及多种哺乳动物体内[1]，可侵犯机体各个器官而引起相应的临床病症，如弓形虫脑病、弓形虫眼病、妊娠期流产和胎儿畸形等[2]。弓形虫病分布遍及全球，严重威胁着人类健康和畜牧业的发展。目前仍没有明确的“金标准”治疗方法，常用的治疗药物主要以阿奇霉素、螺旋霉素、乙胺嘧啶、磺胺嘧啶等西药为主；中药如桦褐孔菌、黄芪、黄芩、青蒿等[3]。经过多年的研究发现，西药见效快，但长期使用易产生耐药性，易复发，对宿主的毒副作用较大；中药毒副作用小，具有独特疗效，但见效慢，治疗期长，不利于迅速控制病情。联合用药对于弓形虫病的疗效显著增强[4]，在试验研究和在临床治疗上应用甚广。本文对近年来联合用药抗弓形虫效果的研究进行如下综述。

1 中药复方

桦褐孔菌是调节机体免疫的一味良药，其提取成份桦褐孔菌多糖亦具有抵抗弓形虫的作用。王韵篪[5]将桦褐孔菌和马齿苋中的多糖成分与黄芩和甘草的醇提物组成复方中药，发现此复方可以减轻感染弓形虫小鼠机体的炎性变化、提高存活率、延长存活时间，并且能够调节IFN-γ等细胞因子以增强机体免疫力达到治病效果，复方药效要好于桦褐孔菌多糖单独用药。张步彩等[6]将桦褐孔菌、黄荆叶、黄皮叶、甘草 4 味中药配制成1 mg/mL浓度的中药复方制剂，通过感染弓形虫小鼠的治疗试验证明了该复方除了可以抑制弓形虫速殖子繁殖之外，还可以改善小鼠血清SOD活性，以25 g/kg小鼠体重的用药剂量效果最佳。

槟榔中的槟榔碱是驱虫的有效成分，有杀虫消积的作用，青蒿素也是目前研究较多的抗虫中药。王鹏等[7]将槟榔、黄芩、黄芪、甘草4种中药制成混合汤剂，灌胃给药于感染弓形虫的小鼠后，小鼠脾细胞的IL-2活性水平得以提高，受感染的小鼠最后多半存活。李德华等[8]用青蒿、常山、白头翁、苦参、乌梅、大黄、甘草等14味中药组成的抗弓形虫散临床治疗弓形虫感染患者后，治愈率高达95.8%，明显高于阿奇霉素片单独用药86.3%的治愈率，表明了抗弓形虫散临床治疗弓形虫感染效果显著。

Zhuo X H等[9]在弓形虫病小鼠模型中首次评估威灵仙、芜荑、白术、刘寄奴和甘草所组复方对小鼠的保护作用，通过观察小鼠的存活时间，血液和组织中弓形虫的积累程度，血液中细胞比例的变化等，发现 500 mg/d复方煎剂的药量能有效减缓弓形虫的胞内增殖速率，延长小鼠的存活时间，证明了该浓度的复方中药对弓形虫病小鼠具有一定的保护效力。

吕江等[10]通过自拟两种中药方剂对感染弓形虫的小鼠模型进行试验，采用水煎剂灌胃和腹腔注射醇提液两种途径同时给药，结果发现黄芩、甘草、槟榔、黄芪所组方剂对弓形虫表现出良好的抵抗效果，用药小鼠便秘现象逐渐减轻，腹水减少，显微镜下观察腹水中虫体量也明显减少，显示了这一方剂对弓形虫在病体中的繁殖速度具有显著的抑制作用。

2 西药配伍

磺胺嘧啶与乙胺嘧啶是目前应用广泛的抗弓形虫药物。Köksal Z S等[11]探究了磺胺嘧啶-乙胺嘧啶-左旋咪唑三重组合对感染弓形虫小鼠生存率的影响，此试验选取99只Balb/c小鼠建模，给药30 d后观察到磺胺嘧啶-乙胺嘧啶二重组合治疗组为33.3%生存率。而添加左旋咪唑的三重组合将小鼠的生存率提高到了88.9%，且给予该组合有效剂量的一半时，生存率为44.4%，差异具有统计学意义，证明了磺胺嘧啶-乙胺嘧啶-左旋咪唑三重组合可以作为弓形虫感染的一种治疗选择。

普萘洛尔能竞争性地阻断β受体，并且具有膜稳定作用。Montazeri M等[12-14]首次研究了普萘洛尔在体内的抗弓形虫功效，结果显示2 mg/kg和3 mg/kg的药量不仅能够明显抑制小鼠腹腔中弓形虫的生长繁殖，与乙胺嘧啶联用后也具有协同抗虫作用。随后通过定量PCR等方法再次评估了普萘洛尔对急性和慢性弓形虫病的影响，发现低剂量组(2 mg/kg)在减少寄生在大脑、眼睛、和脾脏中的弓形虫数量上得到了较好结果，与乙胺嘧啶联用效果更佳，表明低剂量的普萘洛尔和乙胺嘧啶联合用药对于急性和慢性小鼠弓形虫病都可作为有效的治疗方案。酮替芬是组胺H1受体拮抗剂，同样具有稳定细胞的作用，作者将其与乙胺嘧啶配伍治疗急性弓形虫病小鼠又一次证明了细胞膜稳定剂对于抑制虫体增殖具有增强效果，从而引入了治疗弓形虫病的一种新疗法。

阿奇霉素是国内常用的抗菌杀虫药物，王卫群等[15]设立阿奇霉素和乙酰螺旋霉素、阿奇霉素和青蒿琥酯、青蒿琥酯和乙酰螺旋霉素3种配伍组对感染弓形虫的小鼠进行分组治疗，其中阿奇霉素和青蒿琥酯采取肌肉注射，乙酰螺旋霉素采取灌胃给药，结果通过镜下观察到各组小鼠体内的虫体均呈现团缩、皱缩的形态改变，说明3种药物均有抗弓形虫作用，其中阿奇霉素和青蒿琥酯二者联合用药作用效果更强，小鼠平均生存时间更长。阿奇霉素与干扰素联合用药早在几十年前就有治愈弓形虫病患者的病例，之后汤俊明等[16]采用阿奇霉素和IFN-γ联合治疗小鼠弓形虫感染，小鼠的存活时间明显延长，验证了该组合可以调节机体T细胞水平，增强细胞免疫功能。

β-葡聚糖可以刺激免疫系统并增加细胞的吞噬活性，已被证明对许多传染性疾病具有免疫调节作用。Büyükbaba B O等[17]首次研究了β-葡聚糖和螺旋霉素联合治疗小鼠急性弓形虫病的有效性，经过灌胃给药7 d后，对比观察小鼠腹腔冲洗液中速殖子数量，联合用药组显著低于单独用药组和对照组，并从小鼠血清ELISA结果中发现联合用药组可以更加有效控制IL-2、IL-12和IFN-γ的水平，表明了β-葡聚糖和螺旋霉素联合治疗在治疗急性弓形虫病方面可能存在协同作用。甲硝哒唑作为一种抗滴虫药物，Chew W K等[18]将其与螺旋霉素联合给药于慢性弓形虫病小鼠模型，结果显示虽然甲硝哒唑单独用药对弓形虫无明显抵抗作用，但两药联用后，通过药物动力学发现甲硝哒唑可以提高小鼠脑内螺旋霉素的浓度，螺旋霉素的药效得以加强，能够根除速殖子，大大减少脑囊肿。

有研究表明，抗菌药物也可能对弓形虫病的治疗具有特殊的效果， Martins-Duarte É S等[19]采用抗真菌和中枢神经系统机会性致病菌药物氟康唑联用磺胺嘧啶和乙胺嘧啶对急性弓形虫病小鼠进行疗效评估。3种药物联合治疗10 d后，小鼠的存活率明显高于磺胺嘧啶和乙胺嘧啶组的36%存活率，结果表明氟康唑与较低剂量的磺胺嘧啶和乙胺嘧啶或仅与乙胺嘧啶联用的治疗效果相比于不使用氟康唑具有明显的加强。

Oz H S[20]通过观察给予不同弓形虫量孕鼠模型的感染过程，研究了阿托伐醌和地克珠利两种抗虫药物联合使用对病程的影响。低虫量感染时，孕鼠母体产生中度弓形虫病的并发症，两种药物单独治疗都具有一定的成效；高虫量感染时，母体产生腹泻、胸腔积液、腹水、肝脾肿大等重度并发症，联合治疗能有效地减轻上述病理变化，还可以维持小鼠的疼痛刺激反应，胎儿的数量和体重。结果显示阿托伐醌联合地克珠利可以协同地保护弓形虫病感染的孕鼠及其胎儿。

在临床治疗上，乙酰螺旋霉素配伍阿奇霉素是孕期抗弓形虫感染的安全有效的药物，暂未发现不良反应。Tang H X等[21]对患弓形虫病的2名孕妇经过乙酰螺旋霉素和阿奇霉素的联合治疗后，血清学检测结果显示这2名孕妇的血清特异性弓形虫IgM抗体滴度转阴，PCR检测羊水中弓形虫基因转为阴性，之后产妇的脐带血中弓形虫基因检测也为阴性，初步显示了新生儿没有感染弓形虫；魏敏等[22]将多例弓形虫感染的孕妇给予口服乙酰螺旋霉素片和阿奇霉素注射液静脉点滴，连用1周后复查TOX-IgM、TOX-CAg转阴率高达97%以上，治疗后出生新生儿也均未发现异常，证明了乙酰螺旋霉素联合阿奇霉素可有效治疗妊娠弓形虫病。

3 中西联合用药

多项研究表明中西药联合使用不仅能够减少西药用量，从而减少其副作用，还可以降低病症复发率，越来越多地被人们应用于试验研究和临床治疗。Sönmez N等[23]首次研究黄芪和阿托伐醌联合治疗急性弓形虫病的有效性，作者将阿托伐醌和黄芪联合给药于感染弓形虫的小鼠1周后，发现小鼠腹水中速殖子数量明显少于单独给药组和对照组。ELISA试验结果显示联合给药组更能有效地调节小鼠血清中IL-2、IL-12和IFN-γ水平，诱导免疫应答，得出了黄芪和阿托伐醌在治疗急性弓形虫病方面可能存在协同作用。

Mady R F等[24]比较了黑种草油和克林霉素分别与乙胺嘧啶联用治疗弓形虫病小鼠的效果。通过统计小鼠的生存率，观察肝脏和脾脏的病理切片，测定肝脏丙二醛水平和总抗氧化能力以及血清ELISA试验，结果表明，黑种草油和乙胺嘧啶联用能显著提高患病小鼠的生存率，降低体内弓形虫密度和肝、脾的病理性损伤，疗效不亚于克林霉素和乙胺嘧啶联用；IFN-γ的显著增加意味着联合用药可以更大程度地刺激细胞免疫；与克林霉素+乙胺嘧啶组合相比，黑种草油+乙胺嘧啶可以显著提高弓形虫感染小鼠的抗氧化能力。

程军霞等[25]将黄芩和甘草两种中药与磺胺氯吡嗪钠联合给药于弓形虫病小鼠后，发现患病小鼠腹腔中的速殖子逐渐被杀灭，体现出显著的抑制效果。另外，小鼠的生存率和磺胺氯吡嗪钠高剂量单独用药组大致相同，表明了在相同治疗效果条件下，中西联合用药具有减少西药用量的优点。证实了这3种药物配伍治疗具有良好的抗弓形虫作用，并且疗效要好于常用的抗弓形虫药物磺胺嘧啶钠。

Bottari N B等[26]探究了白藜芦醇和复方新诺明两种药物联合使用对小鼠慢性弓形虫感染的协同作用。治疗后进行了小鼠的行为测试(记忆功能、焦虑度、运动能力)，观察肝脏和脑组织的病理变化，脑囊肿计数等试验结果显示小鼠大脑囊肿数目减少，肝脏的病灶数量也有所减少，提示两种药物联合作用能提高小鼠的抗氧化水平，此外，还能够阻止感染小鼠发生运动能力减退等行为变化。同单独用药相比，白藜芦醇和复方新诺明联合给药具有协同作用，治疗效果增强。刘佩梅等[27]研究发现将具有免疫功能的天然药物大蒜素与新诺明同时灌胃给药于感染弓形虫的小鼠，可以有效地控制急性弓形虫病，延缓病情达到治愈，并且较两种药物单独使用还可以降低死亡率，降低复发率，减少磺胺类药物的毒副作用等。

中西联合用药在猪弓形虫病的临床治疗方面效果显著。冯伟疆[28]将地丁、黄连、菖蒲、青蒿、使君子、柴胡、苦参、贯众、常山熬制药液混入猪饲料中早晚喂服于确诊弓形虫病的猪，并且给予复方长效磺胺间甲氧嘧啶钠注射液治疗。通过观察治疗20 d后发现病猪腹水中弓形虫数明显减少，且显著少于单纯西药治疗组，治愈率为88%。胡进等[29]对弓形虫感染 48 h后的猪给予中药煎剂进行口腔灌服，并且应用复方长效磺胺间甲嘧啶钠注射液进行肌肉注射，其中药方剂处方为甘草、麦芽、六曲、黄芪、当归、柴胡、陈皮、知母、栀子、连翘、双花、苦参、贯众、青蒿、槟郎、常山。经过治疗5 d后，病猪腹水中滋养体个数显著降低，精神沉郁，淤血斑等各项临床症状也逐渐消失，30 d后治疗组的猪全部存活且腹水中滋养体达到完全杀灭，获得了比较满意的疗效。

4 展望

联合用药在多种疾病的临床治疗及研究中已发展成为一种趋势，目的在于增强疗效、降低毒性、减少副作用和延缓耐药性的发生。选择合适的药物联用方案更有利于合理控制病情和减少不良反应。目前国内外尚无治疗弓形虫病的专用特效药物，针对弓形虫病单一用药的局限及不足，近年来联合用药治疗弓形虫病的研究成为热点。实践证明，中药复方、西药配伍以及中西联合用药的治疗方法对于弓形虫病都取得了显著的疗效。此外，抗弓形虫药物联合使用的研究重点在于紧密结合患病群体的自身特点，既要考虑联用药物各自的特性、副作用，又要考虑到具体药物配伍方法及用量等，以提高其治疗弓形虫病的有效性和安全性[30]。随着更深层次的探究，联合用药的发展方向对于弓形虫病的攻克将具有重大意义及推动作用。