卒中相关性肺炎病原学特点及耐药性分析*

张　燕，钱　晨

（南通市第一人民医院急诊科，江苏226001）

急性脑卒中是危害人类健康的主要疾病，发病率和死亡率较高，我国每年有200余万人发生脑卒中。肺炎是急性脑卒中患者最常见的并发症之一，称为卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP），将急性脑梗塞后72h内发生的肺炎称为早发性肺炎（early-onset pneumonia，EOP），72 小时以后发生的肺炎称为晚发性肺炎（1ate-onset pneumina，LOP），据统计SAP的发病率为7%～22%[1]。SAP可导致患者病情加重甚至死亡，早期有效的抗感染治疗可显著提高患者生存率。在SAP早期常缺乏病原学资料，因此SAP的经验性治疗显得尤为重要。本研究选取我院2011年1月—2016年12月收治的痰培养阳性的53例SAP患者为研究对象，通过分析其病原学特点及耐药性，为早期经验性抗感染治疗提供依据，防止抗生素的滥用和不合理使用。

1　资料与方法

1.1一般资料53例痰培养阳性的SAP患者中男性28例，女性25例，年龄42～95岁，平均68.5岁。EOP为32例（60.4%），LOP为 21例（39.6%）。患者均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[2]，并经头颅CT或MRI确诊。SAP的诊断依据2010年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》诊断标准[1]。

1.2检测方法

1.2.1标本采集：在使用抗菌药物前采集痰液标本，能自主咳嗽的患者漱口后用力咳出深部痰液，置于无菌盒内。不能自主咳嗽的患者采用深部吸出的痰液置于无菌盒内。标本在30min内送检，行革蓝染色，光镜检查每低倍镜视野下白细胞＞25个、上皮细胞＜10个为合格痰标本。

1.2.2病原学培养及药物敏感试验：按《全国临床检验操作规程》进行标本的接种、培养、分离鉴定及药敏试验。按照美国临床实验室标准化委员会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2016 年版推荐的标准进行实验过程和结果判定。

1.3统计学处理应用WHONET 5.4统计学软件进行数据分析，计数资料使用百分率进行描述性分析。

2　结　果

2.1SAP病原菌分布共检出病原菌76株，其中细菌8种，真菌1种。革兰阴性杆菌6种50株（65.8%），以铜绿假单胞菌（23.6%）、肺炎克雷伯菌（15.8%）、鲍曼不动杆菌（13.2%）为主。革兰阳性菌2种20株（26.3%），以金黄色葡萄球菌为主（21.1%）。真菌1种6株（7.9%）。见表1。

表1　SAP病原菌分布

2.2SAP病原学特点及耐药性

2.2.1革兰阳性菌耐药性：发现苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）10株（62.5%），未发现对利奈唑胺、万古霉素、替加环素耐药的金黄色葡萄球菌、粪肠球菌。革蓝阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况见表2。

2.2.2革兰阴性菌耐药性：多数细菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢他啶、头孢曲松不敏感，铜绿假单胞菌对舒普深的耐药率为33.3%，对其他抗生素的耐药率大于44.4%。鲍曼不动杆菌对SMZ的耐药率为40.0%，对其余抗生素的耐药率菌大于60.0%。嗜寡氧假单胞菌对碳青霉烯类天然耐药，对环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、氨曲南100.0%敏感，对其他抗生素有不同程度的耐药。肺炎克雷伯杆菌对环丙沙星、亚胺培南西司他丁钠、氨苄西林/舒巴坦的耐药率为33.3%，对阿米卡星、SMZ的耐药率为16.7%，对其他抗生素的耐药率大于40.0%。大肠杆菌对氨苄西林、头孢唑林、SMZ的耐药率为100.0%，对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亚胺培南西司他丁钠、氨曲南的耐药率为25.0%。奇异变形杆菌较敏感，除对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林及SMZ呈不同程度耐药外，对其余抗生素菌敏感。见表3。

表2　革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况　株（%）

2.2.3真菌耐药性：检出的6株真菌均为白色念珠菌，除对氟康唑有25.0%的耐药率外，未发现对两性霉素B、卡泊芬净、氟胞嘧啶耐药。

表3　革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况　株（%）

2.3EOP和LOP病原菌分布32例早发性肺炎检出病原菌32株，其中革兰阳性菌12株（37.5%），革兰阴性菌18株（56.3%），真菌2株（6.2%）。21例晚发性肺炎检出病原菌44株，其中革兰阳性菌8株（18.2%），革兰阴性菌32株（72.7%），真菌4株（9.1%）。

3　讨　论

近年来，脑卒中已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，脑卒中患者由于长期卧床、意识障碍、吞咽困难及卒中后免疫功能低下等原因，常易并发感染，而卒中相关性肺炎最常见[3]，是脑卒中后死亡的主要原因之一[4]；SAP增加住院费用及住院时间，给国家及患者家庭造成沉重的经济负担，因此应该积极预防和早期治疗。SAP初期往往缺乏痰培养及药敏结果，临床医师多根据经验选择抗生素，因此了解SAP的病原学分布及药敏情况，是经验性治疗的前提。Hilker等[5]研究认为早发性肺炎与晚发性肺炎的病原菌有区别，早发性肺炎出现时间较早，常在急性脑卒中发生后72小时内发病。张道培等[6]研究发现，EOP多为社区获得性病原体，包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，同时其病原学特点还与患者基础疾病有关，而LOP则以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等潜在多耐药性的院内病原菌为主。

本研究结果显示，我院SAP病原菌以革兰阴性菌（65.8%）为主，主要为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等，与文献报道基本一致[4]。革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌（21.1%），真菌为白色念珠菌，也与既往临床报道一致[7-8]。EOP病原菌中革兰阴性菌占56.3%，革兰阳性菌占37.5%，真菌占6.2%；LOP病原菌中革兰阴性菌占72.7%，革兰阳性菌占18.2%。本研究中早发性肺炎以革兰阴性菌为主，与文献报道不符合，考虑原因如下：（1）标本送检不及时；（2）留取的痰液标本不合格；（3）培养技术条件受限；（4）患者基础疾病状况不同。

我院革兰阴性菌中鲍曼不动杆菌的耐药率最高，对碳青霉烯类抗菌药物耐药率高达80%，与国内其他研究结果相近[9]，这可能与抗生素的滥用诱导耐药有关。临床上培养到的鲍曼不动杆菌不一定是致病菌，要区分是定植还是感染，应避免对定植菌使用抗生素，增加耐药风险[10]，同时应做好床旁隔离、手卫生等，防止耐药菌株的院内播散。肺炎克雷伯菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松的耐药率为66.7%，对碳青霉烯类的耐药率为33.3%。铜绿假单胞菌对氨基糖苷类的耐药率为61.1%，其原因可能与碳青酶烯类药物的广泛使用，产生大量β-内酰胺酶有关，另外还可通过改变细胞膜通透性和泵出机制而对碳青霉烯类产生耐药[11]。因此，碳青霉烯类抗菌药物不应作为铜绿假单胞菌感染的首选。由于嗜寡氧假单胞菌对碳青霉烯酶类天然耐药，故临床上不应使用碳青霉烯类治疗，可选用喹诺酮类。本研究显示，阿米卡星对以上革兰阴性菌耐药率较低，可能与临床上为避免其肾毒性而使用较少有一定关系。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，其中MRSA 10株，所有菌株均对万古霉素、利奈唑胺、替加环素敏感。对于MRSA感染的SAP患者，仍可考虑万古霉素作为首选药物。但若万古霉素的最小抑菌浓度（MIC）＞1，为避免因增加剂量可能造成肾损害，可考虑选用利奈唑胺或替加环素治疗。本研究检出的真菌均为白色假丝酵母菌，除对氟康唑有25%的耐药率外，对其他抗真菌药物都敏感。近年来，白色假丝酵母菌的培养阳性率增高，其原因可能与广谱抗生素的广泛使用造成二重感染有关。白色假丝酵母菌可在正常人口腔内存在，因此培养到白色假丝酵母菌不一定为致病菌，需结合患者的临床症状及治疗效果综合评估。

综上所述，卒中相关性肺炎是脑卒中患者最常见的并发症，是影响患者生存率及预后的主要因素。我院SAP的致病菌以革兰阴性菌为主，并具有很强的耐药性，临床上应该掌握SAP的病原菌特点及耐药情况，严格掌握适应证，合理应用抗生素，防止多重耐药甚至泛耐药菌的出现及院内传播。

[参考文献]

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[3]Ji R，Wang D，Shen H，et al.Interrelationship among common medical complications after acute stroke：pneumonia plays an important role［J］.Stroke，2013，44（12）：3436-3444.

[4]Hannawi Y，Hannawi B，Rao CP，et al.Stroke-associated pneumonia：major advances and obstacles［J］.Cerebrovasc Dis，2013，35（5）：430-443.

[5]Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicine［J］.Stroke，2003，34（4）：975-981.

[6]张道培，Yan FL，徐海清，等.神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点［J］.中华医院感染学杂志，2008，18（8）：1072-1075.

[7]刘爱翠，王妍柏，马巧丽，等.脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析［J］.中风与神经疾病杂志，2014，31（9）：823-825.

[8]成祥林，熊勋波，夏烈新.脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（10）：2214-2216.

[9]钱何布，浦秦华，倪晓艳，等.耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的耐药性及其所致医院获得性肺炎的危险因素［J］.中华临床感染病杂志，2015，8（2）：113-117.

[10]张晨.老年急性脑卒中患者相关性肺炎的病原学分析［J］.中国医药科学，2013，3（16）：7-10.

[11]王娟，张秀明，兰海丽，等.多药耐药铜绿假单胞菌对β-内酰胺类药物耐药机制的研究［J］.中华医院感染学杂志，2015,25（16）：3620-3622.