右美托咪定在AECOPD合并精神症状无创机械通气患者的临床应用

黄　婕

（海门市人民医院呼吸科，江苏226100）

无创机械通气因不需要建立人工气道、实施简便，患者耐受性好，已成为慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）呼吸支持治疗的首选[1]。由于疾病、环境、睡眠不足等因素导致患者焦虑、谵妄而不耐受无创机械通气，成为治疗失败的主要原因[2-3]。关于对无创通气患者进行镇静治疗尚存在争议，多项研究认为无创通气期间给予镇静、镇痛治疗是可行、安全的[4-5]，右美托咪定是首选的镇静药物[6]。但《新英格兰医学杂志》2015年发表的多中心回顾性研究发现，仅19.6%患者使用镇静和（或）镇痛治疗，且不能降低无创通气失败率。我科于2014年1月—2016年12月对因精神障碍无法继续接受无创通气的62例AECOPD患者，采用右美托咪定进行镇静治疗，旨在探讨右美托咪镇静治疗用于这类患者的可行性。

1　资料与方法

1.1一般资料62例AECOPD患者符合2014年慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识诊断标准，并具备以下至少1个无创通气条件：（1）呼吸性酸中毒：动脉血pH≤7.35和（或）PaCO2＞45mmHg；（2）严重呼吸困难合并呼吸肌疲劳临床症状；（3）呼吸功增加：辅助呼吸肌呼吸，胸腹矛盾运动，肋间隙肌群收缩，且Richmond躁动镇静评分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）2～4 分不能配合机械通气者。所有患者均签署知情同意书。排除标准：（1）呼吸明显抑制或停止；（2）心血管系统极不稳定；（3）昏迷；（4）气道分泌物黏稠或量大；（5）近期行面部或胃食管手术；（6）有头面部外伤、鼻咽部异常、烧伤；（7）易误吸者；（8）右美托咪定过敏；（9）未安装起搏器的高度房室传导阻滞者；（10）拒绝无创通气失败后行有创机械通气者。62例患者按照无创通气配合右美托咪定镇静治疗后是否需要改用有创机械通气，分为右美托咪定镇静治疗成功组和失败组。成功组32例中男性18例，女性14例，平均年龄（62.3±8.9）岁，病程（11.2±2.3）年；治疗前血 pH 值 7.30±0.04，PaO2（56.3±10.7）mmHg，PaCO2（63.7±13.7）mmHg，APACHEⅡ评分（12.6±2.7）分。失败组30例中男性17例，女性 13例，平均年龄（64.7±7.4）岁，病程 9.6±3.1年；治疗前血pH值7.29±0.05，PaO2（54.8±11.2）mmHg，PaCO2（63.4±11.9）mmHg，APACHEⅡ评分（15.4±2.7）分。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法给予所有患者抗感染、祛痰、支气管扩张剂、维持内环境稳定及营养支持等治疗，采用Bi-PAP无创呼吸机（RESMED VPAPⅢ）进行呼吸支持，无创通气初始参数设定S/T模式，吸气相压力8～10 cmH2O，呼气相压力4～6cmH2O，逐步提升压力直至患者感觉舒适。根据患者气道分泌物情况给予协助排痰处理，以保证气道通畅。右美托咪定使用方法：静脉泵入右美托咪定，剂量从1.0μg/kg·h开始，镇静目标为RASS评分-2～0分。根据镇静程度，每15分钟增减右美托咪定0.1～0.2μg/kg·h，直至目标镇静状态。每6小时用RASS评分评估患者镇静状态，维持评分在-2～0分。无创通气治疗失败标准符合下列至少1项者：（1）出现危及生命的低氧血症（PaO2＜50mmHg 或 PaO2/Fi O2＜200mmHg）；（2）PaCO2进行性升高伴严重酸中毒（动脉血pH≤7.20）；（3）8次/分＜呼吸频率＜40 次/分[7]，辅助呼吸肌呼吸，胸腹矛盾运动，肋间隙肌群收缩不能缓解；（4）气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失；（5）右美托咪定剂量超过1.5μg/kg·h且RASS≥2分，或停用后RASS≤-3分或出现不能被纠正的低血压和（或）心率＜50次/分。观察两组患者机械通气时间、住院时间和住院费用等指标。

1.3统计学处理采用SSPS15.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料分析采用Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

62例患者中，21例（33.9%）出现血压低于90/60mmHg和（或）心率＜50次/分；11例（17.7%）血压和（或）心率经处理后不能改善；41例（66.1%）RASS评分在-2～0分，12例（19.4%）1～4分，9例（14.5%）-5～-3分。32例无需气管插管、有创机械通气，镇静治疗成功率为51.6%，30例转为有创机械通气。成功组机械通气时间、住院时间和住院费用低于失败组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者通气时间、住院时间和住院费用比较

3　讨　论

2014年慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识对需要镇静控制精神障碍的AECOPD列入有创通气指征。无创通气期合适的镇静镇痛能缓解患者焦虑、躁动，消除疼痛，保证睡眠，降低氧耗，减低机体严重的应激反应、跨肺压、气道阻力，提升无创通气成功率[8]。右美托咪定因易控制镇静深度，缩短机械通气时间、住院时间，减少院内感染的发生而成为首选镇静药物[9]。本研究采用右美托咪定剂量≤1.5μg/kg·h，有66.1%患者能达到RASS评分-2～0分的镇静目标，证实右美托咪定确有控制镇静深度的优势。62例患者经右美托咪定镇静等综合治疗后，32例（51.6%）患者避免了气管插管、有创通气，提高了无创通气成功率。右美托咪定镇静失败患者改为有创通气继续治疗，其无创+有创通气时间、住院时间、治疗费用明显高于镇静治疗成功组。

右美托咪定是高选择中枢α2-肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗交感作用，在镇静的同时能维持患者意识清醒，且无明显的呼吸抑制作用[10]，其主要缺点可导致心动过缓和低血压，尤其在应用负荷剂量时[11]。本研究参考Shenhabi等[8]的研究方法，根据本组患者都处于躁动不安状态，不能配合呼吸机通气，需要尽快达到理想镇静状态，因此右美托咪定从1.0μg/kg·h开始静脉泵入，不给予负荷剂量，以减少对血压、心率的影响，但还有33.9%患者出现血压＜90/60mmHg和（或）心率＜50次/分，予以补充血容量和（或）血管活性药物，部分患者血压、心率改善，但仍有17.7%患者血压、心率不能改善，只能停用右美托咪定，改为有创通气。因此，使用右美托咪定时需严密监测患者血压、心率等指标，尽量维持其生命体征平稳。

目前国内外尚无统一的关于无创通气患者镇静镇痛标准和目标，Muriel等[2]多中心研究认为镇静的评估和程度是无创通气能否成功的关键，RASS评分在-2～-1分成功率较高。本研究采用2012年成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南推荐的RASS评分为评估工具[12]，鉴于无创通气患者镇静治疗的风险性，将镇静目标控制在RASS评分-2～0分，1.5μg/kg·h设为右美托咪定最大剂量。临床医师在床边调整面罩，调节呼吸机参数，根据镇静深度每15分钟增减右美托咪定剂量0.1～0.2μg/kg·h，观察患者呼吸、血压、心率变化，病情稳定后每6小时评估镇静评分并维持最小剂量右美托咪定作用下的浅镇静状态。RASS评分在1～4分、右美托咪定加量至1.5μg/kg·h 仍无效或 RASS-5～-3 分，则停用右美托咪定，观察15分钟无改善者及时改为有创通气，防止发生严重不良结果。

综上所述，右美托咪定可用于AECOPD合并精神症状、有有创机械通气适应证患者尝试无创通气治疗期的镇静治疗，具有易达到镇静目标，能提高无创通气成功率，降低气管插管、有创呼吸机使用率等优点。镇静治疗成功后能缩短机械通气时间、住院时间和减少治疗费用。右美托咪定的主要副作用是血压、心率下降，使用过程中需严密监测患者血压、心率变化，动态评估镇静评分，甄别无创通气治疗效果，防止延误有创机械通气时机而增加患者病死率。

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