侧后入路椎间孔镜与后路开窗手术治疗腰椎间盘突出症的对比分析*

朱小建 ，姚　羽 ，曹建华**，秦晓东

（1南通市第四人民医院骨科，江苏226001；2南通大学附属医院骨科）

腰椎间盘突出症是临床腰腿痛常见病因，随着脊柱内镜技术及器械的发展，椎间孔镜技术在临床得到迅速推广，因其创伤小、切口小、康复快受到医师及患者的青睐[1]。本研究选择我院2014年6月—2017年2月80例单节段腰椎间盘突出症患者，比较经皮椎间孔镜与后路开窗手术的治疗效果，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料单节段腰椎间盘突出症患者80例，其中采用椎间孔镜手术（孔镜组）40例，采用后路开窗手术（开窗组）40例，孔镜组中男性22例，女性18例，年龄28～73岁，平均48.5岁；腰腿痛病程3～43月，平均10.2个月，经3～6个月保守治疗；责任节段：腰4/5 15例，腰5/骶1 25例，术前腰腿痛VAS评分平均（7.52±1.12）分。开窗组中男性22例，女性18例，年龄24～72岁，平均46.3岁；腰腿痛病程4～55月，平均9.2个月，经3～6个月保守治疗；责任节段：腰4/5 14例，腰5/骶1 26例，术前腰腿痛VAS评分平均（7.42±1.23）分。两组患者性别、年龄、病程、病变节段及腰腿痛程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者术前行影像学检查包括动力位X线片和腰椎正侧位片、腰椎CT、腰椎MRI。纳入标准：椎间盘突出为中央型、侧后型，责任节段为单节段，单侧下肢症状，症状体征与影像学符合。排除标准：责任节段在过伸过屈位上存在Ⅱ度以上不稳定，CT或MRI显示中央型椎管狭窄或者侧隐窝狭窄，术处局部皮肤感染，凝血功能障碍，心肺脑部疾病。孔镜组腰5/骶1突出患者排除高髂嵴。

1.2手术方法

1.2.1孔镜组：患者取俯卧位，胸腹部下垫体位垫，以减少腰椎前凸而增加椎间孔高度及前后径。C型臂X线机透视标准正侧位，确认标记棘突连线及目标椎间盘的体表线，对于腰5/骶1间隙突出者需要标记患侧髂嵴线。一般腰4/5、腰5/骶1节段分别旁开中线10～12cm与12～14cm，先行椎间盘造影及疼痛诱发试验。18G穿刺针穿刺至椎间孔的上关节突附近，注入0.5%利多卡因15mL，置入导丝且维持原位。经导丝切开长8mm皮肤，扩张导管行软组织扩张，用三级环锯逐级去除部分增生的上关节突尖端腹侧，放置工作通道，C臂X线机透视正侧位确认工作套管尖端位于靶点。工作通道内放置脊柱内窥镜，清除初始视野内的血块、碎骨屑及黄韧带，辨别后纵韧带，髓核钳取出蓝染的椎间盘。探查并解除神经根压迫，在椎间盘开口处需要摘除松动的髓核，用射频电极对纤维环及后纵韧带行热凝皱缩成形，充分止血。如遇静脉丛出血射频难以止血时，可以将套管封闭5分钟左右则可以止血。询问患者下肢感觉轻松且疼痛缓解，或证实硬膜及神经根随心跳搏动后结束镜下操作，予以一针缝合。

1.2.2开窗组：采用全身麻醉或者持续硬膜外麻醉，患者俯卧体位，C臂X线机定位责任椎间隙，常规消毒铺巾，取5cm左右的后正中纵切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，骨膜下剥离椎旁肌，清除患侧椎板间隙黄韧带，咬除部分上下椎板扩大椎板间隙，暴露硬脊膜及神经根，在肩上或肩下摘除突出髓核，松解神经根至松弛状态，冲洗缝合。

1.3术后处理孔镜组术后6小时腰围保护下地，开窗组术后3天腰围保护下地。两组术后均予以甘露醇脱水、口服营养神经药物甲钴胺。术后6周内多卧床休息，禁止弯腰提重物，可以适度行腰背肌功能锻炼，非体力劳动者6周、体力劳动者12周后返回工作岗位。

1.4疗效评定指标 （1）手术相关指标：切口长度、术中透视次数、术中出血量、手术时间、术后卧床时间、术后住院时间、相关并发症。（2）术前、术后、末次随访时腰腿痛视觉模拟评分（VAS），评分0～10分，分值越高则表明疼痛症状越严重。（3）术前、术后、末次随访时Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）。（4）术后 3个月根据改良 Macnab 标准评价疗效，优：症状已完全消失，并且恢复原来工作与生活状态；良：存在轻微症状，活动轻度受限，未影响工作及生活；可：症状缓解，但活动受限，影响正常工作与生活；差：治疗前后患者症状并无明显差别，甚至较前加重。优良率=（优+良）/患者总例数×100%。

1.5统计学处理采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间差异性比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组手术相关指标比较开窗组手术时间、透视次数少于孔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而孔镜组切口长度、术中出血量、术后卧床时间和术后住院时间明显少于开窗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。孔镜组共出现2例并发症，1例为一过性腰4出口根损伤，导致股四头肌力下降，半月后恢复；另1例为椎间隙感染，应用抗生素治疗6周后缓解。开窗组也出现2例并发症，1例为一过性腰5神经根损伤，导致拇趾背伸肌力下降，2个月后恢复；另1例术后切口出现脑脊液漏，予以头低位平卧、抗感染，行切口处局部皮肤皮下组织清创、加强缝合后愈合。见表1。

表1　两组手术相关指标比较

2.2两组疼痛程度比较术前VAS评分孔镜组为7.73±2.62分，开窗组为7.42±1.37分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。孔镜组术后、末次随访时VAS评分分别为1.85±0.22分和0.53±0.04分，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。开窗组术后、末次随访时VAS评分分别为1.25±0.89分和0.46±0.14分，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3两组Oswestry功能障碍指数（ODI）比较术前ODI评分孔镜组为31.6±6.9分，开窗组为30.9±7.1分，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。孔镜组术后、末次随访时ODI评分分别为10.4±2.7分和3.7±2.7分，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。开窗组术后、末次随访时ODI评分分别为13.7±3.3分和4.9±3.5分，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4两组治疗效果比较术后3个月依据改良Macnab标准对两组患者进行疗效评定，80例均获随访，孔镜组随访3～16.6个月，平均6.2个月；开窗组随访3.3～15.2月，平均6.5月。孔镜组优30例，良8例，可1例，差1例，优良率为95.0%。开窗组优27例，良10例，可2例，差1例，优良率为92.5%。两组优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨　论

后路开窗髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的最常用术式，但术中牵拉神经根、硬膜囊易造成神经根损伤、术后神经根及硬膜粘连、小关节突咬除过多造成医源性脊柱不稳[2]。1997年Yeung等[3]研制出新一代同轴脊柱内镜YESS系统，经Kambin三角进入椎间盘，结合可屈曲高频射频电刀，极大提高了内镜下椎间盘切除的准确精度。2002年Hoogland等[4]应用椎间孔镜直接进入椎管行神经根减压的TESS技术，使脊柱内镜手术疗效大大提高，手术适应证也扩展到各种类型椎间盘突出。周跃等[5]提出的孔镜靶点技术在国内也得到广泛应用。近几年又出现简式技术、ULESS技术及可视化成形技术等，孔镜技术也扩展到治疗部分椎管狭窄、椎间盘术后复发、脊柱感染等[6-7]。

TESS是目前椎间孔侧路镜最常用的技术，其核心操作是椎间孔成形，即通过磨除上关节突上端腹侧骨质并将操作套管头端置于椎管内。无论采用传统环锯还是安全骨钻成形，术前对椎间孔成形的评估至关重要：（1）术前通过X线正位片、腰椎CT检查，常规测量椎间盘平面椎间孔的前后径及高度，初步确定是否需要椎间孔成形，如果需要成形则预估磨除骨质量。（2）对于高髂嵴的腰5/骶1突出患者，为尽量避免髂嵴的阻挡，穿刺路径尽量靠近髂嵴，距离棘突中线距离较非高髂嵴患者要小，一般在8cm左右。（3）术前评估Kambin三角底边长度[8]，即在MRI上椎间盘下缘平面出口根与上关节突矢状面的距离，如果此长度在椎间隙水平小于环锯直径，需在穿刺、成形、置管过程中尽量向背侧偏斜，以减小损伤刺激出口根的几率。椎间孔成形操作过程中应注意以下几点：（1）成形过程中需要透视正侧位判定环锯或者骨钻位置，不能单凭侧位或正位确定位置。由于高髂嵴的阻挡造成环锯成形时头倾角较大，环锯头端往往容易滑向躯干远端腹侧，所以需边成形边透视，同时利用手部杠杆力量调整方向。（2）椎间孔成形过程是向靶点病灶开拓通道的过程，通道的方向是通过靶点方向引导。对于中央型椎间盘突出，术中要兼顾对侧神经根减压，需要将操作套管开口置于近棘突中线；对于髓核向上或者向下的病例，需要将操作套管头端置于椎间盘水平近侧或者远侧；对于侧隐窝狭窄患者，需要将操作套管开口置于侧隐窝部位；对于极外侧型椎间盘突出者，需要将操作套管开口置于椎间孔出口附近。（3）环锯或者骨钻在成形过程中出现突破感或者落空感后，需要透视正侧位，确认进入椎管后停止旋入环锯，否则容易出现硬脊膜或行走根损伤。（4）成形过程中动作忌粗暴，全程与患者交流，询问下肢感觉运动情况，如出现行走根或出口根的感觉运动障碍，则要停止操作，调整成形方向或者改为开放手术。

一过性神经损伤为孔镜手术最常见的并发症，Yeung等[9]报道发生率为1.9%。本组出现1例腰4出口根的一过性损伤，表现为较术前受压神经根高一节段的神经感觉运动功能障碍，分析为操作套管挤压引起，2周后恢复。硬脊膜与行走根损伤一般由器械操作不当引起，操作要手法轻柔，同时与患者沟通，了解下肢感觉运动的变化。硬膜损伤不需要缝合处理，应尽快结束手术，一般不会遗留不良后果[10]。椎间孔镜技术学习曲线陡峭，早期经验不足容易髓核残留导致残留症状或者症状不缓解，坚持靶点穿刺置管、镜下神经根全面探查是减少髓核残留的有效手段。随着医师孔镜手术经验的积累，其复发几率与开放手术相仿[11]。椎间隙感染是脊柱内镜较为严重并发症，本组出现1例，在术后20天出现较剧烈腰痛，血沉增快，C反应蛋白增高，磁共振提示椎间隙T2加权像及抑脂像呈现高信号，予以卧床及万古霉素输注6周疼痛好转，分析原因可能与手术时间过长、反复穿刺置管有关。

传统椎板开窗手术治疗腰椎间盘突出症最常见的并发症有神经损伤、硬膜破裂、脑脊液漏、血肿形成、感染、硬膜粘连等。本研究开窗组出现1例神经损伤，恢复时间较长，分析为术中神经根拉钩拉伸过度有关；1例术中枪钳操作粗暴导致硬膜破裂，虽经缝合但术后还是出现脑脊液漏。开放手术由于出血、视野狭小、术者经验不足等原因，会出现类似孔镜手术的并发症，一般较为严重，恢复时间较长。

传统后路椎板开窗对于脱垂游离性椎间盘突出症需要咬除较多椎板骨质，对于极外侧型需要切除部分关节突才能摘除突出髓核，常需要融合固定治疗。椎间孔镜适应证包括各类椎间盘突出症，尤其对于脱垂游离型、极外侧型要明显优于后路开放手术[12]。老年人常合并高血压病、糖尿病、脑血管病等疾病，开放手术时全麻或者硬膜外麻醉增加围手术期风险，而椎间孔镜手术采用局麻或加用少量镇静剂，对心肺功能干扰小，较传统开窗手术对老年患者具有明显的优势[13]。

总之，经皮椎间孔镜与传统开放手术治疗腰椎间盘突出症均可获得良好的临床疗效，但是微创椎间孔镜治疗椎间盘突出症麻醉风险小、切口小、出血少、术后卧床住院短、康复快、适应证广，发展前景广阔。

[参考文献]

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[3]Yeung AT，Yeung CA.Advances in endoscopic disc and spine surgery：foraminal approach［J］.Surg Technol Int，2003，11：255-263.

[4]Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecutive cases［J］.Spine，2006，31（24）：E890-E897.

[5]周跃，李长青，王建，等.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症［J］.中华骨科杂志，2010，30（3）：225-231.

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