357例胃肠癌手术后相关性腹泻的临床研究

A Clinical Study on Diarrhea in 357 Cases of Gastrointestinal Cancer after Operation刘卫霞，倪鹏，宋岩，黄宝俊，王振宁，徐惠绵，那迪

（中国医科大学 1. 附属第一医院肿瘤外科，沈阳 110001； 2. 附属盛京医院耳鼻喉科，沈阳 110003）

腹泻是胃肠道肿瘤患者手术后比较常见的并发症。近年来，随着手术适应证的放宽，临床手术根治程度的进步，新型抗生素在临床中的广泛应用，以及新辅助化疗的广泛开展，胃肠癌术后腹泻的发病率明显增加［1-2］。目前，有关胃肠癌术后腹泻的发病规律、诊断与治疗方面的研究有所进展，但仍存在一些问题。术后以腹泻为主要临床表现的严重并发症屡见不鲜，个别患者甚至并发低血容量性休克、感染性休克，甚至继发肾衰竭等多脏器衰竭，危及生命［3-4］。

目前认为，胃肠道恶性肿瘤患者在环境因素、饮食因素、生物因素及肿瘤因素长期作用下，入院时即已存在肠道微生态环境失调、细菌移位、血液系统抑制导致的贫血、胃肠道功能消化不良、重要器官功能不全、晚期恶病质等［5］。上述因素都可能成为手术后腹泻的潜在危险因素。而手术打击无疑对已经脆弱的消化道微环境产生决定性影响。胃部手术不可避免的会切除部分胃乃至全胃，有时还会切断迷走神经。由此，胃部的消化、运动及分泌功能在术后都会受到不同程度的影响［6-7］。大肠癌手术术前肠道准备、术中缺血缺氧各种原因所致的肠黏膜损伤，会导致肠黏膜吸收面积减少、吸收功能受损，进而发生腹泻。尤其直肠癌保肛术后，直肠的储粪及排便功能受损［8］，表现为排便次数增多、便意频繁、便失禁等，又称为直肠癌前切除术后综合征［9］。胃肠肿瘤患者在手术及抗生素应用后，患者肠道菌群进一步紊乱，导致菌群异位，甚至继发真菌或病毒感染，发生菌血症，甚至败血症，最终发生脓毒性休克 （感染性休克） ，危及生命。临床表现为高热、顽固性腹泻进而发生休克症状，如有效循环血量不足、血压下降、心率脉搏加快、少尿、弥散性血管内凝血［10］。同时因菌群移位，导致肠麻痹、麻痹性肠梗阻，加之肠黏膜屏障功能破坏，肠壁极易发生破裂穿孔、肠瘘，继发急腹症，危及患者生命。本研究收集了2014年至2015年我科手术的部分胃肠癌患者，对胃肠癌不同手术部位与术后腹泻发生率进行了回顾性研究，探讨胃肠癌术后易发生腹泻的原因、特点和规律，以减少或避免胃肠癌术后顽固腹泻的发生，为胃肠癌术后顽固腹泻这一并发症的诊治提供临床参考。

1 材料与方法

1.1 纳入标准

（1） 胃镜或肠镜发现为胃癌、结直肠癌，且未经过手术及放化疗； （2） 无严重器官衰竭及精神疾病史； （3） 术前无腹泻； （4） 术后住院期间腹泻的诊断及严重程度判定参照美国国家肿瘤研究所毒副作用标准。

1.2 观察指标

所有患者入院后常规行术前CT、血生化等检查，手术当天开始给予抗生素治疗。术后依据是否发生腹泻分为未腹泻组、腹泻组。依据患者肿瘤部位和手术的位置分为胃、右半结肠、横结肠、左半结肠、乙状结肠及直肠。依据手术规模分为单纯胃癌手术组、单纯大肠癌手术组、胃癌联合脏器切除手术组、大肠癌联合脏器切除组。分别按位置及手术规模统计术后腹泻的发生率及大肠癌腹泻的内部构成比。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24.0统计学软件进行分析，采用χ2检验进行统计分析，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共收集符合纳入标准的患者357例，其中男193例，女164例；胃癌根治术67例，其中单纯胃癌根治术 （包括根治性胃远端、胃近端及全胃切除） 59例，胃癌联合其他脏器切除8例；结直肠癌根治术290例，其中单纯结直肠癌根治术267例，结直肠癌联合其他脏器切除23例。患者年龄32～86岁，中位年龄62岁。住院期间无患者死亡。

2.2 总体术后腹泻情况

在接受根治术的357例胃肠癌中，术后腹泻159例，术后总体腹泻率44.53% （159/357） ；其中胃癌术后腹泻率29.85% （20/67） ，结直肠癌术后腹泻率47.93% （139/290） ，具体各手术位置腹泻情况见表1。

2.3 胃癌、大肠癌腹泻的内部构成比

把159例胃肠癌术后腹泻按内部构成比进行了分析，大肠术后腹泻占术后总腹泻的87.4%，而胃术后腹泻占术后总腹泻的12.6%。进一步将大肠癌术后腹泻的139例患者内部构成比进行了分析，乙状结肠以上术后腹泻占大肠癌术后腹泻37%，乙状结肠及直肠癌术后腹泻占大肠癌术后腹泻的51%，联合脏器切除术后腹泻占大肠癌术后腹泻12%。

表1 根据肿瘤部位及手术位置对胃肠癌术后腹泻的统计结果（n）

2.4 单纯手术组与联合脏器切除组术后腹泻情况

本研究中接受胃癌根治手术67例，其中8例行联合脏器切除，单纯胃癌术后腹泻率为25.40%，而胃癌联合其他脏器切除术后腹泻率为62.50%，腹泻率成倍数增加。290例结直肠癌患者中，进行结直肠癌联合其他脏器切除术后腹泻高达73.91%，远高于单纯结直肠术后腹泻率 （45.69%） 。见表2～4。

表2 单纯胃癌切除与胃联合脏器切除差异性分析（n）

表3 单纯大肠癌切除与大肠联合脏器切除差异性分析（n）

表4 单纯大肠癌切除与单纯大肠切除差异性分析（n）

3 讨论

胃肠癌术后发生腹泻的原因较多。一般认为高龄 （≥60岁） 、病情危重患者、原发疾病重、急性生理和慢性健康估测Ⅱ （APACHEⅡ） 评分高的患者易发生。医疗干预措施越多、住院时间越长，发生率越高。其他高危因素包括抗肿瘤化疗、免疫力低下、长期卧床、使用抗肠蠕动药物、使用抑酸剂等；术后大剂量使用广谱抗生素，易造成肠道菌群紊乱，从而引起细菌感染或真菌感染而导致腹泻［11-12］。长期、大量、广谱应用抗生素会导致肠道菌群失调，反之肠道菌群失调也可引起腹泻。另外，术前放化疗以及患者自身思想紧张、焦虑导致的胃肠植物神经功能紊乱等都与之有关。

本研究侧重分析了肿瘤和手术位置与腹泻的关系。通过对350余例患者的观察发现，胃肠癌术后总体腹泻发生率为44.53%。其中胃癌手术术后腹泻发生率为29.85%，大肠癌手术术后腹泻发生率为47.93%。本研究结果显示2组有统计学差异 （P=0.004，RR=2.468；95%CI：1.310～4.651） 。虽 然 胃 癌术后腹泻率略低，但也应给予足够的重视。临床上，对胃癌术后腹泻原因和预防措施主要为： （1） 胃癌术中切断迷走神经既会直接影响胃及小肠的运动功能，导致胃排空障碍和小肠内消化物滞留。并且会影响多种激素的分泌，导致消化液及消化酶分泌不足。由此导致肠内消化物腐败、细菌滋生，进而损伤小肠黏膜，影响肠道的吸收功能，导致腹泻及脂肪泻［13］。迷走神经切除后影响胃酸的分泌、胃的贮存，胃及小肠运动受到干扰［14］，肠内容物过快地通过小肠，导致吸收障碍，并将大量的高渗性液体送入结肠而致渗透性和分泌性混合的腹泻。对于病期及适应证适合的患者，可考虑选择保留神经的手术方式，如保留迷走神经的胃癌根治术［15］。 （2） 胃癌术后应鼓励患者尽早启动肠内营养，避免因术后胃酸分泌明显减少，对食物的杀菌作用减弱，小肠内容物在肠腔内停滞和细菌过度繁殖而引起腹泻、贫血、吸收不良和体质量减轻［16］。 （3） 胃或空肠上提，由于重力作用，管腔增粗，食物机械刺激反射性引起胃肠运动增强。术后应嘱患者少量多餐，避免食物过多、过快进入空肠，使肠内渗透压增高，肠液增多，产生腹泻。

本研究提示，肿瘤位置影响了术后腹泻的发生，肿瘤手术位置距离肛门越近，术后腹泻的发生率有升高的趋势。如单纯胃癌切除术后腹泻率仅为25.40%，右半结肠术后为46.91%，这主要是由于手术切除近端结肠、远端回肠和回盲瓣，造成肠道功能改变和肠黏膜吸收面积减少；回肠末段被切除时，胆盐重吸收障碍，总量减少，可致脂肪吸收不良，从而导致脂肪泻［17］。手术切除大段肠段，加之术前肠道准备、术中缺血缺氧各种原因所致的肠黏膜损伤，会导致肠黏膜吸收面积减少、吸收功能受损，亦可发生腹泻。本研究结果提示，乙状结肠以下位置手术术后腹泻率达50% 。随着肿瘤位置及与之相应的手术范围下移，参与储便、控便、排便功能的肠管、神经、肌肉越来越丰富，尤其对于乙状结肠、直肠手术而言，行保肛术时，充分的扩肛可致括约肌损伤。保肛Dixon术后直肠壶腹及大部直肠被切除，执行储便及完整排便功能的盆腔植物神经被切除，使其储便、控制排便的功能失去，导致低位前切除术综合征［18］。

通过对手术规模与腹泻关系的研究发现：手术越复杂，术后腹泻发生率越高，联合脏器切除术后腹泻发生率明显高于单纯根治术，且涉及脏器越多腹泻发生率越高。本研究结果显示单纯行胃癌手术术后腹泻发生率为25.40%，单纯行大肠癌手术术后腹泻发生率为45.69%，而接受联合手术的患者往往因为原发肿瘤较重、医疗干预措施较多、住院时间较长，所以腹泻发生率飙升。本研究结果显示：一旦手术涉及联合脏器切除，术后腹泻发生率成倍增加，胃联合脏器切除术后腹泻率高达62.5%，统计学无明显差异 （P= 0.082，RR=3.024，95%CI：1.041～22.975） ，可能因为胃联合脏器切除患者数少，误差较大，但经统计，联合脏器切除术后腹泻率明显高于单纯胃切除术。本研究中结直肠癌联合脏器切除术后腹泻率为73.9% （P= 0.009，RR=3.367，95%CI：1.288～8.807） 。提示胃肠癌手术范围越大，术后腹泻发生的可能性越大。

对于cTNM分期较晚、不排除实行联合脏器切除的患者，必须及时监测便常规、便涂片等生化指标，必要时术前给予微生态制剂纠正菌群紊乱，手术中操作更加精细，尽可能的减少手术对组织器官的创伤，避免不必要的切除肠管，术后适时调整抗生素种类、应用时间等［18］。

总之，正确评估并根据胃肠癌患者的病期、肠道微环境而进行选择性、针对性的预防、治疗和护理是应对术后腹泻的关键。而肿瘤位置和与之对应的手术方式在其中也扮演了重要的角色。在临床中可考虑根据患者的实际情况合理选择手术方式、切除范围。期待未来在这一领域更加深入的研究和理解会对腹泻乃至胃肠功能紊乱的预防和治疗带来巨大帮助，进而为患者带来更加获益的治疗模式。

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