对1例原发性肾病综合征合并急性肾损伤患者进行治疗的体会

李 菊，齐巧霞，高爱民

（延安大学附属医院肾内科，陕西 延安 716000）

原发性肾病综合征（PNS）是肾内科常见的一种疾病。少数该病患者可合并急性肾损伤（AKI）。PNS合并AKI患者的病情较重。目前临床上对PNS合并AKI患者的发病机制尚不明确，也无统一的治疗方法。本文对1例原发性肾病综合征合并急性肾损伤患者的治疗过程进行概述，并总结该病患者的临床特点和对其进行治疗的经验。

1 病例资料

患者申某，女，58岁。2017年5月21日到我院门诊就诊。该患者10个月前在无明显诱因的情况下发生双下肢浮肿，活动后症状加重，休息后症状减轻。4天前该患者双下肢浮肿的症状加重，休息后未得到明显的缓解。同时，该患者的尿量减少，尿液中泡沫增多，尿液呈淡红色，但尿液中无血丝和血凝块，不存在尿路刺激、腰痛、发冷、发热等症状。该患者在我院门诊进行尿常规、肾功能检查。该患者进行尿常规检查的结果显示，其尿蛋白（PRO）3+，其尿隐血（BLD）3+，其白细胞（WBC）3+，其红细胞（RBC）计数为 6946.8个/μl，其WBC计数为2809.2个 /μl。该患者进行肾功能检查的结果显示，其血尿素氮（BUN）的水平为10.8 mmol/L，其血肌酐（Scr）的水平为195 μmol/L。让患者每天口服2次头孢丙烯片，每次服0.5 g。同时让患者每天服4次银华泌炎灵片，每次服2 g。治疗4 d后，该患者的临床症状未得到缓解，于2017年5月25日到我院住院进行治疗。该患者有高血压病史10年，目前血压得到了良好的控制。该患者入院后，按常规为其查体。该患者的体温为36.0℃，其收缩压为140 mmHg，其舒张压为80 mmHg。该患者的眼睑、颜面部未发生浮肿，其双肺呼吸音清，其心率为70次/min，其心律齐。该患者进行移动性浊音检查的结果为阴性，其进行双肾区叩痛检查的结果为阴性。该患者的双下肢存在中度凹陷性水肿的症状。对该患者进行尿常规、血常规、血生化指标及24 h尿蛋白定量等检查。该患者进行尿常规检查的结果显示，其PRO3+，其BLD3+，其WBC3+，其RBC计数为1009个/μl，其WBC计数为1244.8个/μl。该患者进行血常规检查的结果显示，其WBC计数为10.13×109/L。该患者进行血生化指标检查的结果显示，其BUN的水平为11.4 mmol/L，其Scr的水平为257.0 μmol/L，其白蛋白（ALB）的水平为27.6 g/L，其甘油三酯（TG）的水平为1.74 mmol/L，其补体C3的水平为51.40 mg/dl，其补体C4的水平为24.10 mg/dl。该患者的24 h尿蛋白定量为12466.9 mg。该患者免疫球蛋白IgA的水平为513 mg/dl，其IgG的水平为1350 mg/dl，其IgE的水平为171 U/ml，其IgM的水平为48.2 mg/dl，其C反应蛋白（CRP）的水平为76.60 mg/L，其降钙素原（PCT）的水平为0.51 ng/ml。该患者进行尿变形红细胞检查的结果显示，其芽孢状红细胞的水平为11%，其面包圈型红细胞的水平为22%。该患者进行血播、抗核抗体谱、血管炎检查的结果均无异常。对该患者进行腹部B超检查的结果显示，其双肾体积增大。入院后，让该患者保持低盐、低脂、低蛋白饮食。为该患者皮下注射0.4 ml的低分子肝素钙注射液，每天注射1次。连续注射12 d。让患者每天口服1次华法林，每次服1.25 mg，直至出院。该患者为中老年女性，其无症状性菌尿可不进行处理。但考虑到该患者后期可能会使用激素及免疫抑制剂。因此，从2017年5月25日开始为该患者每天静脉滴注2次头孢地嗪，每次滴注1 g。共滴注15 d。但该患者使用头孢地嗪进行治疗的效果不佳。2017年6月18日，改为每天为患者静脉滴注2次左氧氟沙星，每次滴注0.2 g。共滴注10 d。为患者每天静脉滴注1次丹参多酚酸盐，每次滴注100 mg。共滴注15 d。为患者每天静脉推注1次前列地尔干乳剂，每次推注10 μg。共推注20天。让患者每天口服2次金水宝胶囊，每次服0.99 g，直至出院。让患者每天口服3次海昆肾喜胶囊，每次服0.44 g，直至出院。让患者每天口服1次苯磺酸氨氯地平片，每次服5 mg，直至出院。让患者每天口服3次复方金钱草颗粒，每次服6 g，直至出院。根据患者的病情间断地为其静脉推注拖拉塞米，每次推注2 ml。在2017年6月13日，对该患者进行肾活检。2017年6月22日，该患者进行肾活检的结果显示：1）其患有Ⅱ期膜性肾病伴部分肾小球新月体形成，多部位电子致密物沉积。2）其存在急性肾小管-间质损伤。根据该患者进行各项检查的结果，将其病情诊断为：1）原发性肾病综合征Ⅱ期膜性肾病，急性肾损伤2期。2）尿路感染。3）高血压病1级，极高危组。在原治疗方法的基础上，为患者每天静脉滴注1次甲泼尼龙琥珀酸钠，每次滴注500 mg。滴注3 d后，改为每天为患者静脉滴注1次甲泼尼龙琥珀酸钠，每次滴注40 mg。连续滴注10 d。为患者每天静脉滴注1次环磷酰胺，每次滴注800 mg。连续滴注1 d。2017年7月2日，该患者双下肢浮肿的症状明显减轻。该患者进行肾功能检查的结果显示，其BUN的水平为6.2 mmol/L，其Scr的水平为69 μmol/L。2017年7月3日，该患者出院。

2 讨论

NS患者合并AKI的情况较少见。但NS合并AKI患者的病情较重，易发生生命危险。相关的研究结果显示，NS患者发生AKI的几率为3.76%[1]。老年NS患者发生AKI的几率较高。据统计，各国老年NS患者发生AKI的几率为4.0%～47.0%[2]。我国老年NS患者发生AKI的几率为8.95%～19.5%[3]。目前常见的可引发AKI的因素主要有急性肾小管坏死、新月体肾炎、血管炎性肾损害[2]。PNS患者合并AKI的几率为2.1%～8.8%[4-5]。该患者进行肾活检的结果显示，其存在肾小球新月体形成。新月体是肾小球增殖性病变的表现之一。综合该患者进行其他检查的结果对其病情进行分析，其不存在引起继发性新月体形成的病因。因此，该患者肾小球新月体形成的情况为原发性病变。PNS患者发生AKI的表现主要是肾间质和小管损伤[6-7]。PNS患者的血液处于高凝状态，其肾静脉有血栓形成，可导致其肾小管上皮细胞变形、肿胀及坏死，加剧其肾脏急性损伤。此外，PNS患者尿蛋白增多，可加重肾小管上皮细胞重吸收的作用，导致肾小管发生颗粒变形、空泡变形及坏死[5]。

PNS合并AKI患者的病情较PNS患者的病情重。PNS合并AKI患者尿蛋白的水平明显上升，其血液中蛋白的含量低于20 g/L，其全身会发生高度水肿及严重的血脂异常，且极易合并高血压、少尿、心力衰竭及急性肺水肿等[8-9]。临床医生可通过增加该病患者血浆的渗透压、利尿及血液透析等措施来缓解其水肿的症状，恢复其肾功能。同时临床医生还需为该病患者使用激素及免疫抑制剂来控制其病情。病情较轻的PNS合并AKI患者使用激素及免疫抑制剂治疗后，其病情可得到明显的缓解[5，10]。

本次研究中，我们对1例PNS合并AKI患者的病情进行详细的诊断后，对其进行对症治疗，获得了很好的效果，其肾功能指标基本恢复正常。