创伤性颅脑损伤后颅内压监护与早期临床干预的进展

黄 达 刘 胜 蔡志明

（北京大学深圳医院，广东深圳 518036）

在美国，其国立健康研究院专家组[1]对1988年至1998年的颅脑损伤患者资料进行统计后得出美国的颅脑损伤发生率是每年10 010万人，平均每年死亡人数是52 000人。我国缺乏比较统一的流行病学的调查，2003年深圳的调查结果，创伤性颅脑损伤的发生率是132.29/10万人[2]。我国创伤性颅脑损伤的发病率逐年上升，而创伤性颅脑损伤后的继发脑缺血性损伤是影响患者预后的一个重要因素，尸检结果也进一步证实，80%～90%的重型颅脑损伤患者存在缺血性脑损伤[3]。因此保证脑血流量（The cerebral blood flow，CBF）满足脑代谢的需要是重要的治疗手段之一。早期脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）改变和伤后脑水肿的严重程度均与颅内压的变化有关，所以监测颅内压的情况，能够及时预测创伤后脑缺血的发生及发展情况，所以目前国内及国际的关于颅内压监测及脑灌注压的研究也是比较热烈的。本文就对近年来国内外有关的研究进展做一综述。

1 颅脑损伤后的重要的病理生理改变

颅脑损伤后由于脑血流自动调节功能遭到破坏，脑缺血时常发生，患者创伤区可见血管壁塌陷，部分血管受损，血管周围点状出血，毛细血管数量下降，部分毛细血管腔被红细胞堵塞，有些甚至被压扁，血管内皮细胞轮廓模糊，血管活性物质产生增多致小动脉收缩、各级动脉痉挛以及微静脉回流受阻，创伤区远端的脑干血管也可见局部血管破损和点状出血。颅脑损伤可影响全身的循环系统，其中脑微循环改变显著，创伤灶可见动脉全面痉挛，分支处环形狭窄断端则呈收缩样改变；静脉则呈现出管径不一致的血肿压痕；毛细血管末端呈针尖、烛泪状改变，内有微血栓形成，断端可见较多的管腔区。此外颅脑损伤致使血脑屏障受损，进而导致晶体物质可直接通过血脑屏障，即使给予甘露醇治疗，其脱水效果也并不显著，降低CPP及脑静脉流出阻力是阻断这一环节的关键。

2 脑灌注压的改变与预后的相关性

一般成人正常的颅内压（intracranial pressure，ICP）为70～180 mmHg，若压力＞180 mmHg就称为颅内压增高。颅腔内容物分为3个部分——脑组织、脑脊液及血液——其中脑组织占80%，而脑脊液约占10%，血液约占2%～11%。因为急性损伤时，颅腔容量及脑组织基本是恒定的，急性期ICP增高时，颅腔内的脑脊液量（CSF）首先受到影响，其次为CBF。当颅脑外伤导致ICP急剧变化时，CSF及CBF的调节机制被破坏时，ICP升高则导致颅内代偿性的CBF的减少。CBF的下降导致大脑缺血、缺氧，这就导致患者的死亡或者功能的永久缺失。CBF与脑灌注压（CPP）成正比，与脑血管阻力成反比。而脑灌注压可粗略的等于平均动脉压减去颅内压。故监测ICP及平均动脉压，是能够初步了解颅内CBF的情况。

从目前国内及国际上的研究表明，CPP维持在60～80 mmHg时，对其控制继发性脑缺血及水肿是合适的范围，并且其对长期预后是有帮助的。

3 颅内压监护的应用

目前在临床上动态监测继发性脑缺血的发生和发展的方法，除了依据临床症状外，主要依靠的就是颅内压的监测。在时间的推移下，有创性ICP监测的理论和方法不断发展，并且颅内压的监测能间接反应CBF的情况，从而能早期对继发性脑缺血进行临床干预。但由于其有创，其发生并发症的概率大大增多，如：颅内感染、脑脊液漏、颅内出血等，故一般不用于轻、中度的颅脑损伤的ICP监测。对于轻、中度的颅脑损伤，无创颅内压监测有较好的发展前景。目前对于无创的颅内压监测的进展也比较多。

3.1 有创颅内压监测

当前，有创颅内压监测比较常用的为光导纤维传感器，其能够插入硬膜外腔以及蛛网膜下腔等进行颅内压探测。总结临床经验可知，有创ICP的监测：（1）可直观实时反映ICP的变化，兼具准确性与实用性；（2）可为临床治疗与护理提供可靠性的依据，从而制定出更佳合理科学的治疗与护理方案；（3）在监测ICP变化的同时也可起到脑脊液引流作用，有利于脑灌注压的提高，防止继发性脑缺血；（4）帮助判断预后，改善预后。

目前国内外的临床研究，都对有创的颅内压监测在重型颅脑损伤的应用持肯定的态度。但是国内外对于轻、中型颅脑损伤的有创颅内压监护的研究较少。在我国，张银清等[3]对部分中型颅脑损伤的患者，给予早期的光纤探头置入侧脑室内连续监护颅内压，并根据ICP变化调节脱水剂应用时间及用量，其结果显示监护组的预后明显好于对照组并且减少了甘露醇的用量。经过研究显示监护组的治愈率较对照组高，且并发症的发生率两组比较有显著性差异；监护组无一例因颅内高压而导致的死亡或致残。

由此可见，轻、中型颅脑损伤早期给予持续颅内压监测并进行早期临床干预对于预后是有好处的。因为GCS评分并不能完全代表患者的颅脑损伤的情况，故早期判定的轻、中型颅脑损伤的部分患者会因为病变的继续，导致出现继发性脑缺血，从而导致患者预后不良。故持续的颅内压监测能监控这类患者颅内压的变化过程并早期临床干预，维持正常的CBF，防止继发性脑缺血的发生。但是不可否认，轻、中型颅脑损伤的有创ICP持续监测会对绝大部分患者带来额外的损伤。所以笔者并不认为在轻、中度颅脑损伤中，有创的颅内压监测是必要的。

3.2 无创颅内压监测

无创的颅内压监测对于继发性脑缺血的监控及早期临床干预是有一定的作用。但是由于其自身的使用限制，目前在临床上，无创的颅内压监测的应用仍较少。

（1）经颅多普勒：经颅多普勒（Transcranial Doppler，TCD）利用了超声波的多普勒效应从而反映出脑血管捏血流动力学的变化，而ICP的产生主要来自于脑血流波动产生的压力，因此TCD波形的变化与颅内压之间关系紧密。TCD频谱形态在颅内压增高的状态下会发生规律性的改变，当ICP增高时，Vd下降，Vs无明显变化；当ICP达到舒张末期血压时，Vd降至0，TCD频谱呈收缩缝图形；当ICP增高至收缩与舒张压之间时，脑血流在收缩期流入，在舒张期流出，TCD频谱呈收缩缝正向、舒张期反向的振荡血流图形；ICP增高至收缩压时，TCD表现为微弱的收缩针，直至为0。

（2）鼓膜移位法：声音反射中声音刺激延听骨链传人耳迷路，由第八对脑神经传人脑干，引起镫骨肌收缩反应，最终导致鼓膜移位（tympanic membrane displacement，TMD）。

一些研究发现，TMD值的降低、升高、正常反映ICP的相应变化。诊断准确率为80%，特异性为100%。但是鼓膜移位法也有起自身限制造成的不足，比如不能连续监测颅内压的情况，而且不能应用于不合作的病人以及年老的病人。

（3）闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potentials，f-VEP）是一种应用较为广泛的监测手段，其主要反映的是视网膜到枕叶皮层视觉通路的完整性，利用闪光刺激诱发视觉电位，根据所得波形确定特征波潜伏期时间，进行得到ICP的具体数值。其中N2波潜伏期可反映ICP增高对视觉通路的影响，波形稳定，易于识别。

闪光视觉诱发电位对于估计颅内高压疾病的预后及其脑死亡的判断都是有积极意义的。但是闪光诱发电位也有其局限性，首先如若患者出现视神经通路上的病变，则所测值就无意义；并且神经纤维的兴奋于传导有赖于脑组织内的生化环境，故当脑组织代谢异常或者患者内环境的紊乱，都会造成所测颅内压的偏差。

虽然无创颅内压监测的应用受到限制，但是目前我国已经出现了可以应用于临床的闪光视觉诱发电位的颅内压监测仪。此类监护仪无创且易于操作，并且能够较准确的提供颅内压的数据，从而算出CBF的值。故在轻、中型颅脑损伤患者中的颅内压监测中是具有相当的发展潜力。

4 结论

综合以上所述，颅内压监护在颅脑损伤后继发性脑缺血的早期临床干预是有意义的，且对于患者的预后有着积极的意义。对于有创的颅内压监护，笔者认为在对于重型颅脑损伤的应用是有必要的，但是在轻、中型的颅脑损伤的应用尚不明确。目前我们可以在轻、中型的颅脑损伤患者中适当地运用无创颅内压监护，但其临床意义还需要进一步的证实。

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