抗旋钢板治疗股骨干骨折术后骨不连的临床研究

张道鑫　韩庆斌　李　猛　刘　祎

(三峡大学附属仁和医院，湖北 宜昌 443001)

交锁髓内钉符合微创生物力学原理，控制旋转和短缩作用强，可以获得良好的对位对线，属于弹性固定，提高股骨干骨折愈合率[1]。一方面随着交锁髓内钉内固定技术的广泛应用，另一方面骨科医生水平的参差不齐，股骨干骨折髓内钉内固定术后出现骨不连的报道屡见不鲜，国外文献报道总体上骨骨不连率为2%[2]。目前其治疗方法包括单纯植骨、更换为粗髓内钉伴或不伴有植骨、更换为钢板伴或不伴有植骨、附加外固定架伴或不伴有植骨、保留原髓内钉附加抗旋钢板内固定伴或不伴有植骨等等，目前的主流做法是更换为粗髓内钉和保留原髓内钉附加抗旋钢板内固定伴或不伴有植骨，这两种方法各有优缺点，让骨科医生难以抉择。本研究针对我们医院治疗股骨干骨折髓内钉内固定术后骨骨不连病例进行回顾性分析，比较这两种治疗方法的临床疗效。

资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院自2008年6月至2016年6月收治的股骨干骨折髓内钉内固定术后骨不连病例。共53例，随机分为对照组25例，采用更换髓内钉联合自体骨植骨，观察组28例，采用保留原髓内钉附加抗旋钢板联合自体骨植骨。入组标准(1) 股骨干骨折髓内钉内固定术后骨不连；(2)第二次翻修采用更换髓内钉联合自体骨植骨或者保留原髓内钉附加抗旋钢板内固定联合自体骨植骨治疗；(3)非感染性骨不连；(4)骨不连的类型为肥大型骨不连。排除标准(1)感染性骨不连；(2)股骨干骨折第一次手术行髓内钉以外的骨不连；(3)第二次翻修采用更换髓内钉或保留原髓内钉附加抗旋钢板内固定以外的治疗方法；(4)骨不连为萎缩型骨不连；(5)全身营养状况差，且合并有其他严重的基础性疾病。

1.2 评价标准 骨折影像学愈合定义为前后位和侧位最少3层桥接骨痂并且骨折线模糊或消失[3]。临床和影像学指标主要包括骨折手术时间、术中出血量、术后引流血量、术中及术后输血量、住院时间、影像学愈合时间。

1.3 手术方法 全组采用椎管内麻醉或全身麻醉。(1)对照组：首先取出原有髓内钉及螺钉，扩髓直到钻头的阻力感明显增强，然后插入比原髓内钉粗1-2mm的髓内钉，插入时注意骨折断端的对位对线，功能复位即可，不必追求解剖复位，近端和远端分别用1～2枚螺钉锁定，在锁定近端螺钉前，向近端方向回敲，使骨折断端紧密接触。(2)观察组：行大腿外侧切口沿肌间隙显露骨折端，尽量少的剥离骨膜，清理骨折断端周围的软组织、纤维瘢痕组织及钙化组织，接着用磨钻打磨硬化骨，打磨时注意滴注冰盐水，以降低骨面温度，防止形成死骨，直至骨折断端出血，然后在股骨的外侧放置上肢普通钢板或者锁定加压钢板(LCP)内固定，沿髓内钉的边缘采用普通皮质骨螺钉或锁定螺钉进行单皮质或双皮质固定，一般要求骨折远近端共6～8枚螺钉固定。

为了增加骨不连的愈合几率，本研究所有患者均行自体骨植骨术，自体骨取自同侧髂骨，将取来的同侧髂骨取来后修剪成火柴棒状，在骨折断端四周360°环绕植骨，然后用明胶海绵填塞出血。

1.3 统计学方法 采用SPSS软件(19.0版本； SPSS Inc., Chicago, IL)进行数据分析。定量资料采用均数±标准差描述，组间的均数比较采用独立t检验或t’检验。定性资料采用率描述，组间比较采用x2检验。P<0.05，即有显著性差异。

2 结果

2.1 对两组病人的一般资料进行统计分析，两者年龄、性别、骨折部位、损伤类型(开放/闭合)、吸烟与否、有无合并伤等没有统计学显著性差异。

2.2 观察组的手术时间为(99.3±27.8)min，术中出血量(494.9±181.3)ml，术中及术后输血量(2.5±1.2)u、住院时间(12.2±3.6)d、影像学愈合时间(6.2±1.2)m、骨折愈合时的Johner-wruch评分(95.3)%均优于对照组。两组患者的术后引流量分别为(322.6±113.8)ml、(325.4±116.8)ml，无统计学显著性差异。见表1

表1 临床和影像学指标比较

P<0.05，即有显著性差异

3 讨论

更换髓内钉目前仍然是股骨骨折术后骨不连的常用治疗方法，其作用机制主要有两方面(1)机械力学效应，在更换粗髓内钉前需要扩髓，扩随时延长了股骨干的峡部，从而增加髓内钉与髓腔的接触面积，另外，更粗的髓内钉拥有更强的抗弯曲刚度和强度，提高了机械稳定性。(2)生物学效应，扩髓时能够产生大量的“骨泥”，这些“骨泥”可以起到植骨的作用，另外，扩髓刺激了股骨的血运，促进骨痂的形成。

股骨干骨折髓内钉内固定术后肥大型骨不连的原因主要为生物力学的不稳定，临床研究表明生物力学不稳定主要表现为机械力学的不稳定和骨折断端缺乏生物活性。在我们的研究中发现股骨干骨折术后骨不连主要是由于髓内钉内固定不牢靠所致。作者认为造成骨不连的原因主要为(1)术前不巧当的骨牵引，牵引重量过重，导致患肢血管痉挛，患肢缺血；(2)手术中过多的剥离骨膜，导致骨折断端死骨形成；(3)术中复位不良，手术中除了要求对位对线(功能复位)以外，尽量要求解剖复位，当然不能盲目的为了追求解剖复位而破坏骨膜血运[3]；( 4)髓腔直径与髓内钉大小不匹配，即髓内钉选择过细；(5)髓内钉及锁定螺钉与股骨之间不稳定，存在微动；( 6)部分患者锁定螺钉断裂，失去锁定作用，导致抗旋转作用消失； Ueng[4]等人报道5例患者(2男、3女)均为交通事故导致的闭合性骨折，第一次手术均为交锁髓内钉固定，术后发生骨不连，第二次手术为保留原髓内钉附加抗旋钢板，3例患者行植骨术，术后3个月内完全负重行走，所有患者5.4个月骨折得到痊愈。张建政[5]等人认为该方法在治疗各种不同类型骨不连均可以获得理想的临床疗效。Park[6]等人报道抗旋钢板联合植骨比更换髓内钉在治疗股骨干非峡部骨折术后骨不连临床疗效显著。王飞达[7]等人在股骨骨不连的治疗进展一文中指出，附加侧方钢板治疗股骨干粉碎性骨折、股骨骨折术后无菌性骨不连是一种可靠的方法。

由于对照组术中需要取出原髓内钉、扩髓和重新安装新髓内钉，不仅增加了手术时间，而且增加了创伤，增加了出血量，和观察组比较，除了术后伤口引流量以外的住院指标，均有显著性差异。虽然两组的术后引流量无显著性差异，但是对照组因为术中扩随，增加了术后隐匿性失血。观察组相对于对照组的术中创伤小、失血量少，更重要的是骨折断端稳定性强，所以在影像学愈合时间和骨折愈合时的Johner-wruch评分优良率方面，观察组优于对照组。

总之，通过我们的研究，作者认为附加抗旋钢板相比更换髓内钉，其手术时间短、术中出血少、对病人的创伤轻，愈合快，是一种比较理想的治疗方法。

[参考文献]

[1]王海生，李长江，张国文，等. 附加锁定接骨板结合自体髂骨植骨治疗股骨干骨折交锁髓内钉固定术后骨不连[J]. 中国骨与关节损伤杂，2014，29(2)：183-184.

[2] Brumback RJ. The rationales of interlocking nailing of the femur, tibia, and humerus[J]. Clin Orthop Relat Res，1996，3(324)：292-320.

[3] 宋财，梁西俊，刘向阳，等. 带锁髓内钉和动力加压钢板内固定修复股骨干骨折后骨不连的比较[J]. 中国组织工程研究，2016，19(35)：5663-5668.

[4] Ueng SW，Shih CH. Augmentative plate fixation for the management of femoral nonunion with broken interlocking nail[J]. J Trauma. 1998，45(4)：747-752.

[5] 张建政，孙天胜. 更换髓内钉与保留髓内钉附加钢板治疗髓内钉固定后股骨肥大性骨不连[J]. 中华骨科杂志， 2011，31(9)：949-954.

[6] Park J，Kim SG，Yoon HK，et al. The Treatment of Nonisthmal Femoral Shaft Nonunions With IM Nail Exchange Versus Augmentation Plating[J]. Orthop Trauma 2010，24(2)：89-94.

[7] 王飞达，高耀祖，卫小春. 股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的治疗进展[J]. 中国矫形外科杂志，2014，22(18)：1675-1677.