急性缺血性中风中医证候与颈动脉硬化的相关性研究

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颈动脉斑块与缺血性脑卒中密切相关，是引起缺血性脑卒中主要的危险因素[1]。颈动脉斑块形成导致血流动力学改变及斑块脱落形成血栓栓塞是引起脑梗死的主要机制[2]。辨证是中医理论体系的一大特色，是在中医整体观思想指导下，基于临床表现在内的各种证据，经过综合归纳分析做出诊断[3]。本研究探讨颈动脉硬化与中医证候要素之间的相关性，为中医辨证提供客观依据，使中风病的中医辨证更直观、完善。

1　资料与方法

1.1病例选择

1.1.1中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研组1996年制定的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》诊断标准。

1.1.2西医诊断标准参考2007年《中国脑血管病防治指南2005》脑梗死诊断标准[4]。

1.1.3中医证候分级标准参考国家中医药管理局脑病急症科研组制订《中风病辨证诊断标准(试行)》使用说明。

1.1.4颈动脉硬化诊断标准血管超声检测颈动脉局部平均最大内膜中层厚度(IMT)≥1 mm为早期动脉硬化[5]；最大IMT≥1.2 mm为斑块[6]。根据超声检查回声特征，将颈动脉斑块分为硬斑、软斑和混合斑，硬斑块回声增强，可伴有明显声影；软斑块为弱回声、等回声或混合回声，其后不伴声影[7]

1.1.5纳入标准符合中医缺血性中风病、中风病分期符合急性期病人；均为发病1周内入院；符合西医脑梗死病名诊断且为前循环梗死病人；经CT或MRI证实；病情允许并能配合检查。

1.1.6排除标准合并肺部、肝脏、肾脏、造血系统等严重疾病、精神病病人；临床诊断心源性脑栓塞或有心脏栓子来源的高危因素，如房颤、急性心肌梗死；脑卒中；资料不全影响辨证等病人。

1.2一般资料80例病例均来源于2015年1月—2016年7月江西中医药大学附属医院脑病科住院病人，男49例，女31例。无斑块组24例，男17例，女7例；年龄38岁～72岁，平均年龄55.1岁。有斑块组56例，男32例，女24例，年龄42岁～81岁，平均年龄67.0岁。所有受试者均为汉族，南昌地区人群。

1.3研究方法根据《中风病辨证诊断标准(试行)》，分为风证、痰证、火热证、瘀证、气虚证、阴虚阳亢证6个证候。入院后详细询问病人症状，仔细查体，结合舌脉象进行打分和证候归类。每一证候得分是将诊断这一证候的各项所得最高分相加而成，满分均为30分。证候诊断得分：≥7分为证候诊断成立。若多个证候达到诊断分值，则为复合证候。

1.4检验仪器采用美国Philip HDISonoCT-5000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5 MHz～12 MHz。依次显示颈总动脉(CCA)、动脉分叉处(BIF)、颈内动脉起始处(ICA)，观察有无斑块、斑块的大小、斑块的形态及回声特点，测量管腔IMT、管腔直径。

2　结　果

2.1缺血性中风急性期基本证候发生频率按照缺血性中风基本证候发生频率大小，其中风证>痰证>火热证>血瘀证>气虚证>阴虚阳亢证。风证、痰证发生频率均大于50%，其次为火热证占39%，说明大多数脑梗死病人急性期有风证、痰证、火热证存在，符合中风病急性期病机。脑梗死急性期基本证候主要是风证、痰证、火热证和血瘀证，其次为气虚证，阴虚阳亢症。详见表1。

表1　缺血性中风急性期基本证候发生频率　%

2.2中医证候与颈动脉硬化分布表经卡方检验，各证候间两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)：有斑块组主要见于风证(P=0.001)、血瘀证(P=0.001)、痰证(P=0.036)、火热证(P=0.031)；无斑块组主要见于气虚证(P=0.002)、阴虚阳亢证(P=0.040)。详见表2。

表2颈动脉硬化与颈动脉硬化分布表

例(%)

2.3颈动脉斑块性质与单一证型关系颈动脉斑块中软斑发生率最高的为风证(83.3%)，其次为血瘀证(77.8%)及痰证(69.7%)；硬斑发生率主要以阴虚阳亢证为主，占81.8%。详见表3。

表3　颈动脉斑块性质与单一证型关系 　例(%)

2.4中风急性期病人复合证候与颈动脉斑块关系复合证候中以风证、痰证、血瘀证三证复合为最多，含有风痰瘀三证的病人14例(25.00%)，而其中有12例为软斑，占85.71%，明显高于平均水平(80例中风急性期有斑块病人中软斑占67.86%)，差异无统计学意义(P>0.05)。产生的原因可能是样本量偏小，观察中心单一等。详见表4。

表4　中风急性期病人复合证候与颈动脉斑块的关系　例

3　讨　论

3.1中风证候分布规律本研究显示，按照中风基本证候发生频率区分，风证>痰证>火热证>血瘀证>气虚证>阴虚阳亢证。《中医内科学·中风》讲述中风的病机为风、火、痰、气、虚、瘀六端。此六端相互影响，相互作用，合而为病。中风急性期是一个本虚标实，以实为主的急性表现，风证、痰证发生频率均大于50%，其次为火热证占39%，说明大多数脑梗死病人急性期有风证、痰证、火热证存在。清代廖希雍《先醒斋医学广笔记》论述：“东南之人，质多柔脆，往往多热多痰，真阴既亏，内热弥甚，煎熬津液，凝结为痰，壅塞气道，不得通力，热极生风，致中风证”。

风证是中风急性期发生频率最高的证候。中风病存在“风”之病因，是历代医家的共识。古代对中风机制的认识分为两个阶段，唐宋以前主要以“外风”学说为主，唐宋以后突出以“内风”立论。《灵枢·刺节真邪》讲到：“虚邪偏刻于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”正是“内虚邪中”之“外风”论。而关于“内风”学说，以金元四大家为代表，李东垣力主“本气自病，人年过四旬，气衰者多有此疾”，认为气虚引动内风，刘河间认为“心火暴盛，水不制火”“风生于热，以热为本，风为标”，朱丹溪则主张“痰热生风”，张从正认为“以风为本，以痰为标”。清代叶天士创立“肝阳化风”之说。因此认为中风病存在“风”之病因，临床应根据“证”的情况，灵活掌握，而不必强分外风、内风。一般来说，肝阳上亢、痰热生风、血瘀生风、阴虚风动的证型以内风为主，其他存在外风。

痰瘀互结也是中风的基本病机。黄燕等[8]谈到血瘀证是中风病最基本的证候要素，痰是津液代谢产生的一种病理产物，“血不利则为水”，水湿不化则聚而成痰，痰饮流注，阻塞脉道，进一步加重血液流通不畅，故痰瘀互结成为中风常见的病理组合。现代医学研究认为，痰浊为脂质代谢紊乱，瘀血为微循环功能障碍，痰瘀互结可致血管内皮损伤及动脉粥样硬化发生，痰瘀同治可抗动脉粥样硬化。因此认为痰在中风病因病机中占有十分重要地位，“痰瘀同源”是以痰为主要方面，瘀是痰的进一步发展，痰证在颈动脉粥样斑块形成过程中起重要的作用[9]。

《丹溪心法·中风》云：“东南之人，多是湿土生痰，热生风也”。本研究所取样本均为南昌地区人群，南昌属中亚热带湿润季风气候，气候湿润温和，一年中夏冬季长，春秋季短，为典型的“夏炎冬寒”型城市，春季阴雨连绵，空气潮湿；夏季漫长酷热；秋季多燥；冬季多风。复杂的气候条件决定当地人群易受风邪、痰湿之邪、火热之邪的侵扰。由于老年多气血不足，脉络空虚，尤其在气候突变之际，风邪乘虚入中，气血痹阻，或痰湿素盛，形盛气衰，外风引动内风，痰湿痹阻经络，而致气虚邪中，或年老体衰，肝肾阴虚，肝阳偏亢，复因将息失宜，致使阴虚阳亢，气血上逆，上蒙神窍，而突发昏仆、半身不遂等中风之症。

3.2中风证候与颈动脉硬化的关系颈动脉硬化是西医学术语，在中医学虽中无此病症，但随着现代医家临床观察及基础研究深入，在中风、眩晕等疾病中常有提及。现代医家大多认为颈动脉粥样硬化的病机为气、血、津液紊乱，脏腑功能失调形成的痰证、瘀证，属于虚实夹杂之证，与肝脾肾关系密切。周仲瑛等[10]运用中医中药理论，通过临床实践，提出动脉粥样硬化的基本病理是“肝肾亏虚，痰瘀阻络”，自拟络脉通胶囊对软斑有很好的消减作用。张永全等[11]认为颈动脉粥样硬化的病机有本虚标实之分，本虚多为气虚、阴虚，标实则以血瘀、痰浊、寒凝、气滞多见，而“血瘀”之病机则贯穿于颈动脉粥样硬化发病的整个过程。陈俊发[12]认为七情内伤，情志失调、饮食不节或吸烟酗酒等不良生活方式，损伤脾胃，影响脏腑气机的正常运行，而致气滞、血瘀、痰阻，逐渐形成颈动脉粥样硬化之有形实邪。

本研究结果提示，急性缺血性中风风证、痰证、血瘀证、火热证与颈动脉粥样斑块相关，颈动脉斑块中软斑发生率最高为风证(83.3%)，其次为血瘀证(77.8%)及痰证(69.7%)。复合证候中以风痰瘀证最多，共14例(25.00%)，而其中有12例为软斑，占85.71%，明显高于平均水平(在80例中风急性期有斑块病人中软斑占67.86%)。说明缺血性中风与颈动脉粥样硬化具有相同的病理基础，动脉粥样硬化是一个由无形之邪气发展为有形之瘀滞的过程，当邪实积聚到一定程度，遇到某些诱因如感受风寒、情志不遂、饮食不节等，致气血逆乱，上冲于脑而发为中风。

3.3重视颈动脉粥样硬化的筛查及干预目前，颈动脉斑块认为是缺血性中风独立的危险因素[13]，特别在不稳定斑块病人中。有研究发现，约25%的缺血性中风发生归结于颈动脉粥样硬化[14]。近年来研究发现，中风的危险性随着颈动脉粥样硬化严重程度增加而增加[15]。因此应重视颈动脉粥样硬化的筛查及干预。本研究初步证实中风病风证、痰证、火热证、血瘀证与颈动脉粥样硬化斑块相关，特别是存在软斑者，设想能否通过对祛风化痰清热活血药物的筛选，研发干预颈动脉粥样硬化进程的中风新型药物，以期运用中医药稳定斑块，为中风防治提供新方法。

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