子宫切口瘢痕妊娠治疗方法的临床分析

(1.黑龙江省鸡西鸡矿医院妇产科，2.黑龙江省鸡西鸡矿医院介入科，黑龙江 鸡西 158100)

剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠( cesarean scarpregnancy，CSP) 是指受精卵、妊娠囊或胚胎着床于子宫剖宫产切口瘢痕处，是一种少见的异位妊娠，占剖宫产术后妊娠的0.045%[1]。近年来随着剖宫产率不断上升，其发生率呈增高趋势，如治疗措施不当，易出现子宫破裂或难以控制的大出血，部分患者最终切除子宫，严重者可危及患者生命。CSP的治疗应受到临床医生的重视。

笔者对医院产科治疗的68例剖宫产术后瘢痕处妊娠患者的临床资料进行整理和分析，回顾性分析2种剖宫产术后瘢痕部位妊娠的治疗方法的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2014年7月至2017年6月我院收治68例剖宫产切口处瘢痕妊娠患者作为研究对象。年龄24～38岁，平均年龄(32.3 ±6.5)岁; 停经天数35～102天，平均(58.3±12.6)天。剖宫产次数1～2次。本次妊娠距末最后次剖宫产时间为1～6年，运用子宫下段横切口。患者行彩超检查见子宫下段切口处见异常回声团。68 例患者尿妊娠试验均呈阳性，血β-HCG为186.1 ～ 53622.4m U/ml。

1.2 临床表现 68 例患者均有停经史，52例患者阴道少量出血，8例患者无阴道流血症状，3 例口服流产药物未见妊娠物排出阴道，持续出血来医院诊查，5 例患者为他院行人流术中阴道大量出血转入我院行介入栓塞止血治疗。

1.3治疗方法 所有患者入院后均完善术前辅助检查，分别采用肌肉注射甲氨蝶呤(MTX)+口服米非司酮，或行双侧子宫动脉内注射MTX + 明胶海绵栓塞子宫动脉。其中36例进行肌肉注射MTX (50 mg /m2)。总量约150～200mg，同时口服米非司酮片50mg。2次/日，连服3天，必要时( 血β-HCG下降不满意者) 1 周后再次肌注MTX。另有32例患者在介入手术室采用动脉插管至子宫动脉内注射MTX 80～120mg+ 用明胶海绵颗粒进行栓塞子宫动脉[2]。两种方法均在注射MTX后3～7天复查超声及血β-HCG，择日行清宫术。

1.4 观察指标 (1)超声观察瘢痕妊娠囊存活情况；(2)清宫术出血量；(3) 检测患者术后血β-HCG水平。

2 结果

对比两种方法治疗子宫切口瘢痕妊娠囊存活情况及血β-HCG下降的时间、清宫时出血量等。

肌肉注射MTX+口服米非司酮36例：1周后超声检查，妊娠囊萎缩或死亡8例，占8/36，血β-HCG下降至正常时间(10.7士5.3) 天，显著下降者10例，10/36，清宫时出血量(350士50)ml。

子宫动脉内注射MTX +明胶海绵栓塞32例：妊娠囊萎缩或死亡28例，占28/36，血β-HCG显著下降30例，30/32；血β-HCG下降至正常时间(4.6士2.3) 天，显著下降者28例，28/32，清宫时出血量(50士10)ml。

两种方法差异有统计学意义 (P<0.05)。

3 讨论

3.1 发病机制 CSP 的发病机制尚未完全明确。多数学者认为，子宫切口瘢痕处存在解剖缺陷，“剖宫产”是造成CSP重要原因之一。当受精卵运行快，未在子宫腔内种植时，向下行至子宫下段子宫切口瘢痕处，种植于子宫肌层与瘢痕处的纤维组织间。也有学者认为受精卵种植于子宫切口瘢痕处，与子宫切口的炎性介质释放的趋化因子有关，受精卵在此作用下，穿过子宫宫腔至切口瘢痕处最终种植于此[3]。可能与子宫切口错位缝合、切口感染、愈合不佳或子宫切口位置过高、多次剖宫产等因素相关。在有剖宫产史的异位妊娠患者中占 6%[4]，是剖宫产术后远期严重的并发症。如果按正常妊娠而进行清宫术或人工流产术时，可发生难以控制的子宫大出血，甚至需要切除子宫。因此，正确诊断和选择最佳治疗方案具有重要临床意义。

3.2 治疗结果 本研究发现，双侧子宫动脉灌注MTX十子宫动脉栓塞术灭活异位妊娠囊疗效、HCG恢复正常水平的平均时间明显高于肌肉注射MTX+口服米非司酮片组(P<0.05)，清宫术出血量明显低于肌肉注射MTX+口服米非司酮片组(P<0.05)。说明双侧子宫动脉灌注MTX十子宫动脉栓塞治疗的临床疗效明显优于肌肉注射MTX+口服米非司酮组。

3.3 治疗原则和方法 对于CSP应早发现、早处理、少出血，尽量保留生育功能。目前，所采用的治疗方法有保守治疗和手术治疗两大类。保守治疗一般是指肌肉注射MTX，可干扰胚胎滋养细胞的增殖，使异位妊娠囊停育、死亡和坏死。与米非司酮片合用可最大程度的抑制滋养细胞的增殖分裂，加速绒毛胚囊变性、坏死，抑制异常孕囊发育。但是保守治疗用时长，有发生大出血、感染、孕囊破裂、子宫破裂及子宫切除的风险；手术治疗是在介入导管室使用介入插管技术将导管经髂动脉超选择性插管至子宫动脉，经导管在子宫动脉直接灌注MTX，使高浓度的MTX直接进入子宫动脉胚胎内，药物疗效可提高 2 ～ 22 倍，可直接杀死滋养细胞[4]。加用明胶海绵栓塞局部，可在子宫动脉内形成局部血栓，保持子宫动脉内高浓度药物不会因血液流动而稀释，同时栓塞作用使妊娠囊供血不佳，异常妊娠囊乏氧，加速其缺血坏死。此操作有一定技术难度，但临床疗效肯定。

对于子宫切口瘢痕妊娠，如果实施人工流产和药流有可能导致患者清宫不净，损伤其它血管和组织，甚至发生急性子宫动脉破裂发生大流血事件。双侧子宫动脉灌注MTX十子宫动脉栓塞术可以提高局部药物的浓度，更好地杀死胚胎，用药量相对少，出现的药物不良反应少，治疗安全性较高[5]。在对患者进行清宫时，由于明胶海绵的栓塞作用(约2-4周)，可明显减少子宫动脉大出血的风险，提高了手术的安全性。

综上所述，子宫瘢痕妊娠患者实施双侧子宫动脉MTX灌注十双侧子宫动脉栓塞术优于传统肌肉注射MTX+口服米非司酮片。在临床中应推广该技术应用。

[1]llan E, Timor T, Ana M.Unforeseen consequences of the increaslng rate Of cesarean deliveries:early placenta accrete and cesarean scar pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol, 2012,32(1):14-29.

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[5]陈荣，王博，冯琳，等.子宫切口瘢痕妊娠治疗策略及效果观察[J]．医疗装备，2016，6( 29) :1 52- 153。