托伐普坦片治疗肝硬化腹水低钠血症的疗效观察

(哈尔滨市传染病院，黑龙江 哈尔滨市 150036)

低钠血症是肝硬化失代偿期患者常见的电解质紊乱合并症之一，在我国失代偿期肝硬化患者低钠血症的发生率50%～60%，低钠血症与肝硬化患者的各种并发症也密切相关，肝硬化患者低钠血症的出现往往提示预后不良,而顽固性腹水的利尿剂治疗又进一步加重了低钠血症的发生,目前临床治疗有效手段不多，腹水基本治疗仍为限盐和利尿剂。可选择的利尿剂主要是醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)和袢利尿剂呋塞米。呋塞米是强利尿剂，但是对肝硬化患者而言，螺内酯的疗效要优于呋塞米。欧洲的肝硬化腹水治疗指南推荐，螺内酯用到最高剂量400 mg/d仍无反应的患者才加用呋塞米治疗。醛固酮拮抗剂更有效的原因是肝硬化患者醛固酮水平升高。而呋塞米反应不佳的原因可能是：肝硬化患者近曲小管的钠的重吸收增加，使得排到亨利氏袢升段的钠减少；另外，在亨利氏袢升段被阻止吸收的钠到达远端时，在醛固酮作用下被重吸收。此外，其他一些因素也会产生利尿剂抵抗，如肾血流量降低、低蛋白血症、蛋白尿、药物(如非甾体类抗炎药)作用等。利尿剂应用会发生较多的药物不良事件，约20%的患者会产生明显的肾功能损伤(血尿素氮和血清肌酐浓度增加)，约20%的患者会发生低钠血症，约25%的患者会发生肝性脑病。虽然呋塞米能够排钠、排水，但是研究显示呋塞米会刺激神经激素如醛固酮和去甲肾上腺素的分泌，同时降低肾小球滤过率和肾血流量、对长期预后有不良影响。托伐普坦抑制肾小管对水的重吸收，有很强清除自由水的利尿效果，不增加电解质的排泄，增加尿量同时对肾功能没有不良影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2013年03月至2017年01月收治的肝硬化患者42例，(其中男28例，女14例，年龄38～65岁，平均48岁，病因构成：乙肝肝硬化29例，丙肝肝硬化3例，自身免疫性肝硬化1例，酒精性肝硬化7例。)随机进行分组，每组21例，治疗组(常规治疗加托伐普坦)与对照组(常规治疗)。

1.2 研究方法 治疗组与对照组治疗7d为节点。.治疗期间，治疗组每日加服托伐普坦15毫克，一日一次早餐后口服，服药24h后测定血钠，根据血钠浓度的变化情况调整服药剂量，不良反应：出现口干30例，程度较轻，持续时间3-4d，未见其他不良反应，肝肾功能，血尿常规与服药前后无明显变化。

2 结果

在最后服药日，服用托伐普坦组体重与基线的变化值为(-1.93±1.67)kg，对照组为(-0.45±1.92)kg，两组差异有统计学意义(P<0.001)；两组腹水量的变化也存在显著差异，对照组vs.托伐普坦组(-192.6±687.8) mL vs.(-489.4±752.3)mL，P=0.0094；同样，托伐普坦组的腹围变化也显著优于对照组，腹围减少数值分别为(-3.36±3.54)cm和(-1.12±3.56) cm，P=0.0001；另外，托伐普坦组下肢水肿改善率也明显高于对照组，58.8% vs. 25.3%，P=0.0169。托伐普坦在降低体重、减少腹水量、改善下肢水肿方面均优于传统治疗，即便在血清白蛋白偏低(<2.5 g/dL)的患者中，托伐普坦降低体重的效果也优于对照组。通过托伐普坦的治疗，大多数患者血钠浓度恢复正常，尿量增加，改善患者与低钠血症相关的症状体征，减少并发症的出现，托伐普坦能够显著提高血清钠浓度，并且未发生高钠血症。

3 讨论

肝硬化失代偿期患者多合并低钠血症及腹水，部分还表现为胸腔积液，下肢水肿及其他部位皮下水肿，其病理生理学基础，即肝硬化患者的门静脉高压、循环障碍所导致的肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统激活，使肾动脉极度收缩，肾皮质灌注不足、肾小球滤过率明显下降、钠水排泄受损，所以肝硬化失代偿期患者多是水钠潴留，稀释性低钠血症，常规的限水利尿补充浓氯化钠治疗，患者难以接受，利尿治疗会进一步加重低钠血症的发生，钠离子的缺乏，也使利尿剂失去靶离子而降低利尿作用，浓氯化钠的补充会加重患者高容量状态，另外提高血钠过快，也可导致脱髓鞘综合征。只有托伐普坦是目前被批准用于肝硬化导致低钠血症，是一类选择性非肽类精氨酸加压素(AVP)受体拮抗剂类药物,通过与肾脏集合管上AVPV2竞争性结合,抑制肾脏集合管对水的重吸收,达到排水利尿作用(水利尿),不增加电解质的排泄，并且增加尿量同时，对肾功能没有不良影响，主要作用为拮抗血管加压素的V2受体，抑制肾小管对水的重吸收，清除自由水的利尿效果，显著提高血清钠浓度，减少并发症的发生发展，并且未发生高钠血症，其中口干是服用托伐普坦过程中较多见不良反应，患者饮水后，口干口渴症状明显好转，停药后，症状消失。

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