神经外科重症患者迟发型应激性消化道溃疡出血14例临床分析

马淑娟，徐跃峤

应激性消化道溃疡出血泛指在各种严重创伤、急危疾病如休克、心脏骤停或者重症颅脑损伤等危重疾病发生时并发的急性胃肠道黏膜损伤，溃疡，严重者出血甚至穿孔的一种应激性疾病。重症颅脑损伤作为其主要的应激源之一[1]，较易并发应激性消化道溃疡出血，且发病率较高[2]。因此，国内外医学工作者就重症颅脑损伤患者并发应激性消化道溃疡出血的预防与诊治做了大量的临床研究[3-5]。应激性消化道溃疡出血多发生在应激源刺激后的3～5 d之内，在本文中，存在一定数量的神经外科重症颅脑损伤患者在无消化道溃疡病史前提下，在非应激性消化道溃疡出血高峰期，多在患者入院（首次重型颅脑损伤应激）7 d后无明显二次应激诱因出现消化道出血，即可诊断为迟发型应激性消化道出血。对于此病，临床医生多不重视，现以时间（7 d）作为分水岭，突出“迟发”特点，以期在重度颅脑损伤患者人群的长时间治疗中，对迟发型应激性消化道溃疡出血的发病保持高度警惕并进行积极的预防。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2013年1月～2016年10月入住宣武医院神经外科重症监护室并诊断为应激性消化道溃疡出血的重型颅脑损伤的患者共28例，迟发型应激性消化道溃疡出血患者14例，男9例，女5例，年龄5～82岁，平均（59.57±21.35）岁，迟发型在入院后第7～40天发病，平均（20.29±9.31）d，其格拉斯哥评分8～13分，平均（11.86±1.29）分；非迟发型应激性消化道溃疡出血患者14例，男10例，女4例，年龄39～70岁，平均（57.93±10.79）岁，非迟发型在入院后第1～6天发病，平均（2.70±1.82）d发病，格拉斯哥评分为4～13分，平均（8.64±3.32）分。

迟发型应激性消化道溃疡诊断标准：①无消化道溃疡病史；②除应激之外无明显其它诱因；③入院7 d后出现消化道出血症状或者体征；④须出现以下任何一项临床表现：呕血；黑便；胃管中抽出咖啡色液体；⑤胃液潜血阳性或粪便潜血阳性。

1.2研究方法对迟发型应激性消化道溃疡出血及非迟发型两组患者进行临床资料如性别，年龄，GCS（G1asgow Coma Sca1e）评分，糖皮质激素的使用，非甾体类抗炎药的使用，抑酸护胃药物的使用，凝血功能，感染的程度等因素进行比较分析，从而找出具有统计学意义前提下的可能导致迟发型应激性消化道溃疡出血发病的危险因素。

1.3统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用“x±s”表示，予以t检验；计数资料采用率（%）表示，予以χ2检验；分类资料的比较采用Fisher’s检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1应激性消化道溃疡出血患者的原发神经外科疾病28例应激性消化道溃疡出血的原发病分别为颅内肿瘤3例，动静脉畸形2例，颅内血管动脉瘤合并蛛网膜下腔出血10例，脑出血3例，重度颅脑创伤2例，脑梗死3例，蛛网膜下腔出血2例，脊髓损伤1例，脑脓肿1例，硬膜下血肿1例。

2.2迟发型与非迟发型应激性消化道溃疡出血的严重程度综合出血持续时间，出血后血色素下降值及是否出现休克或者死亡来综合评价其出血的严重程度，28例患者无死亡病例，见表1。

2.3迟发型应激性消化道溃疡出血的可能性相关危险因素结果显示，与迟发型应激性消化道溃疡出血相关的可能性危险因素有住院时间，高热，感染，非甾体类抗炎药的使用，未预防性使用抑酸护胃药，凝血功能的异常，见表2。

表1　应激性消化道溃疡出血严重程度Table 1 Stress peptic ulcer bleeding severity

表2　迟发型应激性消化道溃疡出血的可能性相关危险因素Table 2 Delayed type stress peptic ulcer bleeding related risk factors

2.4应激性消化道溃疡出血的治疗对于文中所有应激性消化道溃疡出血的患者，发现出血后首先予持续胃肠减压术，根据其出血程度的不同分别制定不同强度的治疗方案：质子泵抑制剂的静脉常规使用或者持续性静脉泵入，冰盐水加凝血酶胃内灌洗，胃黏膜保护剂的常规使用，生长抑素的常规使用，对于出血难以控制者，可肌注维生素K并输注新鲜冰冻血浆，经药物保守治疗均未见明显疗效者，可根据具体情况行球囊止血、电镜下止血或者手术治疗。

3　讨论

在重度颅脑损伤或者急性脑血管病患者群体中，应激性消化道溃疡出血时间多发生在1 w之内[6-7]，且其发病率及死亡率均较高[8]。本研究选取宣武医院神经外科重症监护室所有的应激性消化道溃疡出血的28个病例中，14例是迟发型，其中11例是在入院2 w后出现应激性消化道溃疡出血病症，由此可知，即使患者在入院1 w之内并没有因为应激因素并发消化道溃疡出血，2 w后临床医生也应该保持警惕，本文结果示迟发型应激性消化道溃疡出血的发病率是不容忽视的，并且迟发型较非迟发型而言，出血持续时间更久，出血量更大，病情更危重。

应激性消化道溃疡出血的相关危险因素[1，9-11]有：机械通气，凝血功能障碍，脑血管疾病病史，GCS≤8，高龄，糖皮质激素或非甾体类抗炎药的使用，肝、肾功能的衰竭，ARDS等，在本文中，与迟发型应激性消化道溃疡出血相关的危险因素是非甾体类抗炎药物的使用，未常规使用PPI制剂进行预防，凝血功能障碍，感染，高热，住院时间的延长。

应激性消化道溃疡出血一旦发病，则病情极危重，并且病死率较高[8]，应重视预防工作。目前，对其预防[12]主要包括积极诊治原发病，主要是药物预防：抑酸药如PPI、H2RA，抗酸药如氢氧化铝、铝碳酸镁，黏膜保护剂等，主要是PPI制剂的使用，标准剂量，每天2次，连用3 d。在临床医疗工作中，对于那些原发病较危重，住院时间较长的神经外科重症患者，鉴于迟发型应激性消化道溃疡的发病概率，则应酌情延长PPI制剂的使用时间，尤其当患者入院2 w后，出现严重感染（即使没有导致休克），高热，凝血功能障碍，非甾体类抗炎药的使用时，也应该酌情使用PPI制剂或者胃黏膜保护剂进行预防。在本文中，28例患者无死亡病例，反应当患者出现应激性消化道溃疡出血时，行胃肠减压术，使用PPI制剂、胃黏膜保护剂、生长抑素等药物治疗，冰盐水加凝血酶灌洗，输血，球囊止血，电镜下止血，手术等治疗效果显著。

神经外科重症患者可发生迟发型应激性消化道溃疡，当在治疗其原发病疗程内，出现相应的危险因素时，应该重视预防，避免临床不良事件的发生。本研究的不足之处在于研究类型为回顾性，且样本量较小，需要进行更大样本含量的研究来进行验证。

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